붙임1

추 천 서                         (앞면)

제17회 서울특별시 성평등상 수상후보자 추천서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 수상후보자 성명 :             (한자 :          )

․ 생 년 월 일 :             (만     세)

․ 현       직 :

2. 추  천  의  견

위와 같이 2020년도 제17회 서울특별시 성평등상 수상후보자를 공적조서 첨부하여 추천합니다.

년    월    일

추천자(관)   주    소 :

(전화번호 :            )

기 관 명 :

직    위 :

성    명 :                   (인)

서 울 특 별 시 장   귀 하

※ 10인 이상의 개인이 추천하는 경우에만 작성

추 천 인

(뒷면)

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명

붙임2

공적 조서

(앞면)

	제17회 서울특별시 성평등상 수상후보자 공적조서						(사 진) 6개월이내 촬영한 칼라 사진 4.5㎝×6㎝
후보자성명		(한글) (한자)	성별	남․여
주민등록번호
주 소					전화번호 (핸드폰번호)
현직(직위)					사무실 연락처
공 적 요 지		(대표적인 공적 2～3건, 각 60자 이내)- 육하원칙에 의거 작성
위와 같이 공적서를 작성 제출함. 년 월 일 작 성 자 직 위 성 명 (인)
위 사 실 을 확 인 함. 년 월 일 추 천 관 기관명 직 위 성 명 (인)

(뒷면)

주요 경력
년 월 일	경 력
수상 경력
년 월 일	내 용
공적 내용

※ 단체는 주민등록번호란에 사업자등록번호, 경력란에 ‘활동실적’을 표기

※ 공적사항 기재면이 부족할 경우 이면 계속 사용

붙임3

공적 요약서

	제17회 서울특별시 성평등상 수상후보자 공적요약서
후보자성명		(한글) (한자)	성별	남․여
주민등록번호
기 간		공적내용 요약					비고
		○ (예) 2001년 3월 OOO 설립 ○ (예) 2006년 5월 OOO 인권 운동 ○ (예) 2015년 8월 서울시 봉사상 수상 ○ (예) 2010~현재 OOO단체 대표 역임 ○ ○ ○ ○

※ 본 공적요약서는 공적심사위원회에 그대로 제출될 예정이므로 중요공적을 1페이지 이내로 간략하게 요약하여 작성하며, 객관적 증빙서류를 반드시 첨부하여야 함(기관 발급 증명서O, 개인 촬영 사진X)

붙임4

서울특별시 시민상 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	수상일자	공적내용
				□ 남 □ 여
시 홈페이지 정보이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
이메일을 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (이메일주소 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
문자메시지를 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (휴대폰번호 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 수상일자 등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2020년 ____월 ____일

	성 명		(서명)