[별지 제1호서식]
행위허가 신청(신고)서 ■ 토지의 형질변경 □ 토석의 채취 □ 죽목의 벌채 □ 토지의 분할 □ 물건의 적치	처리기간
15일
신청 (신고)인	① 성 명 (법인명)	한글	서울특별시도시기반시설본부장	② 주민등록번호 (법인등록번호)	203-83-00918
한자	서울特別市都市基盤施設本部長
③ 주 소	우) 04520 서울특별시 중구 청계천로 8 프리미어플레이스빌딩 12층 (전화 : 02)3708-2558)
신청(신고)사항
④ 위 치 (지 번)	당초 : 강서구 외발산동 산71-8번지 외 9필지 변경 : 강서구 외발산동 산71-8번지 외 10필지	⑤ 지 목	임
신청 (신고) 내용	토지의 형질 변경	토지 현황	⑥ 경 사 도	3.7°	⑦ 토 질
⑧ 토석매장량
죽목재식현황	⑨ 주요 수종	리기다소나무 외 4종
⑩ 임 목 지	당초	9,316㎡	⑪무임목지	0㎡
변경	9,330㎡
증감	14㎡
⑫ 신청 면적	9,316㎡
토석의채취	⑬ 신청 면적		⑭ 부 피
죽목의벌채	⑮ 수 종	리기다소나무 외 4종	⑯면 적	당초	9,316㎡	⑰수 량	189본
변경	9,330㎡
증감	14㎡
토지의 분할	⑱ 종전면적		⑲ 분할면적
물건의 적치	⑳ 중 량		부 피
품 명		평균 적치량
적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간)
허가 목적	남부순환로∼오정대로 삼거리간 도로 개설공사로 인한 행위허가
사 업 기 간	착 공	실시계획인가일	준 공	당초 : 2014년 12월 31일 변경 : 2015년 12월 31일
「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」 제12조제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다. 2015. 9 . . 신청(신고)인 : 서울특별시도시기반시설본부장 (서명 또는 인) 강서구청장 귀하
구비서류 1. 위치도	수수료
없음
2. 사업계획도서 3. 조경계획도서(축사와 공사용 임시가설건축물 및 임시시설이 아닌 건축물의 건축 또는 공작물의 설치를 위하여 200제곱미터를 초과하는 토지의 형질변경허가를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 그 밖에 신청(신고) 사항을 증명하는 서류
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]