대금 청구서

2023년도 서울특별시 장애인 정보통신보조기기 납품대금을 다음과 같이 청구합니다.

○ 청구금액 : (예시)4,600,000 원

○ 청구내역

(단위: 명, 원)

제품명	구분	보급인원	서울시 지원금	청구금액	비고
A제품	소 계	5명	-	4,300,000	(예시)
	일반	2명	800,000	1,600,000	(예시)
	기초수급/ 차상위	3명	900,000	2,700,000	(예시)
B제품	소 계	2명	-	300,000	(예시)
	일반	1명	200,000	200,000	(예시)
	기초수급/ 차상위	1명	100,000	100,000	(예시)
합 계		7명	-	4,600,000	(예시)

○ 입금계좌

- 은 행 명:

- 계좌번호:

- 예 금 주:

※ 통장사본 별첨

2023.    .    .

업 체 명 :                (직인)

대표자명 :

서울특별시데이터센터소장  귀하