청   구   서

2014년도 정보통신보조기기 서울시 지원금을 다음과 같이 청구합니다.

-   다    음   -

○ 청구금액 :               원

○ 청구내역                            (단위: 명, 원)

구 분	인 원	지원금	금 액	비 고
일 반
기초생활수급자 차상위계층
총 계	0	0	0

○ 계좌번호 :                    (은행명)

예 금 주 :

§ 통장사본 첨부

2014 .    .    .

업 체 명 :

대표자명 :             (인)

서울시데이터센터소장  귀하