[별지 제2-2호 서식]

증설사용․변경사용․재사용 신청서(건물)												처리기간
												14일
※사용자번호						※계약종별				※접수일
건 물 명		양천주민편익시설				소 재 지			서울시 양천구 목동 900번지
소유자	주 소	서울시 중구 덕수궁길 15
	성 명	서울특별시장 (도시기반시설본부장)			사업자등록번호 (주민등록번호)			203-83-00918		전화번호		3708-8651
사용자 (관리인)	주 소
	성 명			사업자등록번호 (주민등록번호)						전화번호
구 분	현 행						변 경
계약종별	공공용						공공용
연결열부하	M㎈/h						M㎈/h
신청사유	양천주민편익시설 증축에 따른 증설 사용
증설․변경․재사용 요청일							※증설․변경․재공급일
신청인은 다음 사항을 확인하고 이 신청서로서 귀 시가 공급하는 집단에너지에 대한 열의 증설․변경․재사용을 신청합니다. 1. 신청인은 집단에너지사업법 제17조의 규정에 따라 귀 시가 산업통상자원부장관에게 신고한 열공급규정을 확인하고 이를 열수급계약사항으로 하는 것에 동의합니다. 2. 신청인은 신청인에 대한 열공급을 위해 귀 시가 시행하는 공사에 적극 협조하고, 사용시설에 대한 유지관리와 안전관리에 만전을 기하겠습니다. 3. 신청인은 시설분담금, 열요금 등 열사용과 관련하여 신청인이 부담하여야 할 비용을 적기에 납부하고, 열수급계약과 열공급규정에 따라 신청인이 부담하여야 할 의무를 충실히 이행하겠습니다. 2014 년 12 월 일 신청자(소유자) 서울특별시 도시기반시설본부장 (인) 신청자(사용자/관리인) (인) 서 울 특 별 시 장 귀 하
<첨부서류> 1. 건축허가서(또는 건축신고서) 및 기본설계도서 2. 등기부등본(또는 법인등기부등본) 등 소유자와 사용자를 증명할 수 있는 서류 3. 사업자등록증(또는 주민등록등본), 인감증명서, 사용인감계 4. 증설사용․변경사용․재사용 신청에 대한 입주자동의서 5. 열사용시설기준에 의한 설계도서

※ 란은 사업자가 기재합니다.