[별지]

안진진단․점검 실적 미제출 소명서

1. 시설물명 :

2. 소 재 지 :

3. 관리주체 :                          / 담당자 성명            (인)

4. 소명대상 [해당점검대상 점검·진단 실적확인 후 ○로 표기 (복수체크 가능)]

항 목 (2014년 점검·진단 대상)	정기점검	정밀점검	정밀안전진단
ㅇ 점검·진단 미실시
ㅇ 점검·진단 실시중 또는 지연실시
ㅇ 점검·진단 실시 후 FMS 미제출

5. 소명내용 [다수 시설의 소명내용이 동일한 경우 1장으로 작성가능]

미제출 사유(괄호 안에 ○로 표기)
ㅇ FMS시스템 사용법 미숙 ( )	ㅇ 보수·보강 진행중 또는 진행완료 ( )
ㅇ 관리주체 변경 ( )	ㅇ 철거, 비대상변경(삭제 및 기타시설물), 폐업 등의 조치 ( )
ㅇ 관리담당자 변경, 퇴사 ( )	ㅇ 예산 부족 ( )
ㅇ 점검대상관련 인지오류 ( )	ㅇ 결재기관 승인지연 ( )
ㅇ 기타 사유일 경우(간단하게 내용 서술)
ㅇ 향후 조치 계획(간단하게 내용 서술)

6. 소명확인 [실태점검(교육)의 소명서 제출시 취합기관 확인 후 공단(교육참석시) 제출]

확인기관	확인일	확인자	확인의견
취합기관 :	2015. . .	(인)