【붙임 2】

서대문장애인가족지원센터 위탁운영 신청서

법 인 명 칭				대 표 자			성 명			생년월일
법 인 구 분
법 인 소재지							전화번호
설 립 일 자		자본금					구성원수
주 요 사 업 내 용
자산평가액 (단위:천원)	1. 동산 : 총 천원, 2. 부동산 : 총 천원
연 간 예 산 (단위:천원)	계		운영체부담			정부지원		기타
위 탁 운 영 신 청 취 지
기타 특이사항
「장애인복지법 제30조의 2항」 및「서울특별시 서대문구 행정사무의 민간위탁에 관한 조례 제4조 3항」에 따라 위와 같이 서대문장애인가족지원센터 위탁운영 신청서를 제출 합니다. 2021 . . . 신청인 법인명 : 주 소 : 대표자 : (인) 서대문구청장 귀하 붙임 1. 서약서(소정양식)1부 2. 법인현황 및 법인재정부담 승낙서 (소정양식)1부 3. 수탁운영을 의결한 이사회 회의록(사본) 4. 시설운영 사업계획서 (소정양식) 1부 5. 법인정관, 법인인감증명, 법인등기부등본, 법인허가증 사본 각 1부 6. 법인대표 및 시설장(내정자) 자격관련 서류 각1부 7. 그 밖에 서대문구청장이 정하는 서류 각 1부

【붙임 3】

확    약    서

업 체 명 :

주    소 :

당사는 『장애인 가족지원센터』의 목적과 그 제안요청서에 제시된 모든 사항을 충분히 검토, 숙지 인정한 후 본 수탁운영 관계서류를 제출합니다.

또한, 본 법인은 관계서류 제출과 심사에 있어 귀 청이 결정한 심사내용, 방법 및 심사결과를 수용하고 수탁운영 심사와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 사업자로 선정될 경우 본 수탁운영 관련 서류가 협약서의 일부가 될 것임을 확약합니다.

2021년    월     일

주민등록번호 :

대표자  성명 :                     (인)

서울특별시 서대문구청장 귀하

【붙임 4】

보  안  각  서

본 법인 수탁운영 심사와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다.

1. 본 법인은 본 위탁에 대한 수탁운영심사 참여에 있어 제반 보안사항을 철저히 이행하겠으며,

2. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기 시켰을 경우에는 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기 하지 않을 것임.

2021년   월    일

대 표 자  성 명 :                (인)

서울특별시 서대문구청장 귀하

【붙임 5】

법인재정부담 승낙서

법인은  서대문구 장애인 가족지원센터를 수탁 운영함에 있어서 지역 사회 발전과 장애인 가족을 위한 서비스를 위하여 최선을 다할 것을 약속하고, 매년 운영비, 시설장비구입비 등으로 금   <숫자>    원(금  <한글>  원) 이상의 재정 부담액을 분기별로 균등 부담할 것을 승낙하며, 만일 장애인 가족지원센터를 운영할 경우 재정 형편 등으로 정상적인 운영에 어려움이 있을 때에는 상기 법인 재정 부담액 이외에도 운영에 소요되는 예산 중 일정액을 정기 및 수시로 본 법인에서 법인부담금으로 지원할 것을 승낙합니다.

2021.    .

소 재 지 :

법 인 명 :

대 표 자 :                (인)

※ 첨부 : 법인인감증명서 (경비부담승락용) 1부.

서대문구청장 귀하

【붙임 6】

서  약  서

○ 법인

- 법   인   명 :

- 주        소 :

- 대   표   자 :

위 법인은 장애인 가족지원센터 수탁운영을 신청함에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견되었을 시 신청의 무효는 물론 민∙형사상의 모든 책임을 감수하겠기에 서약서를 제출합니다.

2021.    .    .

법인명

대표자                  (인)

서대문구청장 귀하

【붙임 7】

접수관련 제출서
접 수 번 호		사회복지과 2021 -
접 수 일 자		2021년 월 일
제 출 자 (대 표 사)	법인
	대 표 자	(인)
	주 소
	전 화	TEL : FAX :
서대문구가 시행하는 『장애인 가족지원센터』 수탁운영에 따른 관련 서류를 붙임과 같이 제출합니다. 붙 임 1. 위탁운영 신청서 2. 기타 관련서류. 끝. 서울특별시 서대문구청장 귀하

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접수증

접수번호	사회복지과 2021-	접수일자	2021년 월 일
법인
주 소
대 표 자
접 수 자	서울특별시 서대문구 사회복지과 성명 (인)