<별지 제1호 서식>

수질검사ㆍ시험의뢰서

업체의뢰		업체명 (대표)		서울특별시(물재생시설과)				연락처	02-3660-2131
		업체주소		강남구 양천로 201번지 서남물재생센터
		담당자		㈜ 서남환경 남한샘				연락처(H.P.)	*************
개인의뢰		성 명		(서명)				연락처
		주 소
검사‧시험성적서 신청부수				국문 1부(기본), 국문추가( )부, 영어번역문( )부, □KOLAS
※ 국문 1부(기본) 외 추가신청 및 성적서 영어번역문 신청 시에는 [별표 3]의 수수료를 납부하여야 합니다. ※ 성적서 영어번역문을 신청한 경우에는 <별지 제5호 서식>의 재교부신청서에 영문으로 작성하여야 합니다.
유 형	시료명		검사․시험 항 목		검사․시험 목 적	채취장소				성적서수령방법		비고
										우편	직접교부
	서남물재생센터 지도점검 시료		1항목 (생태독성)		지도점검 시료 자체분석	서남물재생센터 내 유입수1, 방류수2 (시료수3점)				O
먹는물로 미생물항목 포함 검사의뢰 시 체크해 주시기 바랍니다. 잔류염소 함유여부 □ 함유 □ 미함유 □ 모름
접수번호 :							처리기한			. . 일까지
							이행기한			. . 일까지

상기 시료를 검사․시험하여 주시기 바랍니다.

2016 년   6 월  14 일

서울특별시보건환경연구원장 귀하