■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2012.6.15>
사고 마약류 등의 폐기 신청서
접수번호		접수일		처리기간	지방식품의약품안전청: 7일 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구: 2일
신청인	허가(지정)번호	허가(지정)종별 동물병원
성명 송천헌(서울대공원장)	생년월일 1956-11-05
업소의 명칭 서울대공원 동물병원
업소의 소재지 경기도 과천시 대공원광장로 102 종보전연구실
폐기 마약류	품명	제조번호 (사용기한)	수량	비고
유한케타민	3001 (20160324)	27.39 vial
폐기사유 유효기한 경과
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고 마약류 등의 폐기를 신청합니다.
2016 년 10 월 27 일
	신청인	송천헌	(서명 또는 인)
	담당자 성명	이슬기
	담당자 전화번호	02-500-7773
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]