공적내용 사실조사 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고
000	1900-00-00	서울 00구 00로 00-0 (00동)

2. 공적내용(예시)

00구 00동 00통장 및 현장민원 살피미요원으로 평소 지역사회 재해예방을 위해 솔선수범하고, 지역주민을 위한 자원봉사 활동 및 현장민원 살피미 활동을 열심히 하여 지역사회 발전에 기여하고 타의 모범이 됨

3. 확인내용 : 추천 제한 사항 없음

위 사실과 같음을 확인함.

2018. 11.   .

조사자        00담당관     행정7급     0 0 0  (인)

확인자        00담당관     행정5급     0 0 0  (인)