[붙임1]

개인정보 수집 및 활용 동의서(시설 보관용)

■ 관리(보관) 기관 : 해당 시설

■ 관련 법규 : 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조 등

■ 기본 개인정보 수집 및 활용(필수)

수집/활용하려는 개인의 정보	개인정보수집/활용의 목적	개인정보 제공 기관	개인정보 활용 및 보유 기간
성명, 핸드폰 번호, 이메일, 소속기관	본인 식별 절차에 활용 온라인 조사에 활용 조사참여 독려 연락 가능	㈜메가리서치	~2019년 9월 30일

※ 개인정보 제공 동의를 거부에 따른 별도의 불이익은 없습니다.
하지만, 본 연구의 목적 달성을 위해 각 기관의 협조를 부탁드립니다.

■ 개인정보 활용에 동의하시는 경우, 아래표에 정보를 기입 후 서명해 주십시오. 감사합니다.

기관명 : __________________________

연번	이름	동의(서명)	연번	이름	동의(서명)	연번	이름	동의(서명)
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※ 작성 칸은 자유롭게 편집 가능합니다