붙임 3.

2019 희망마차 식품나눔행사 신청서
자치구명 기 관 명					고유번호 (사업자등록번호)
전화번호					FAX
홈페이지					E-mail
주 소	( - )
기관특성	□ 자치구 □ 주민센터 □ 지역복지시설 □ 노인복지시설 □ 아동/청소년시설 □ 장애인시설 □ 여성/가족시설 □ 쪽방상담소 □ 노숙인 시설 □ 기 타 ( )
담 당 자	성 명					신청구분			■ 나눔장터
	전 화
	휴 대 폰
	E-mail
행사 신청일시	자치구 연계행사 신청			신청( 월 일) 비신청( )
	기관 및 주민센터 신청			월 일
				월 일
				월 일
				월 일
				월 일
회당 대상자 구분	총 명		□독거노인( 명) □차상위( 명) □한부모( 명) □장 애 인( 명) □기 타( 명)
행사장소	총 층 중 층 □강당 □프로그램실 □식당 □기타( )
엘리베이터 유 무	□ 유 □ 무			음향장비유무				□ 유 □ 무
참고사항
년 월 일 신청기관 담 당 자