별첨 2.

중⸱소형 민간건축공사장 안전점검 신청서

1. 건축공사 현황
대지위치	서울시 ○○구 ○○동 ○○○번지	주용도
건축규모	지하○층/지상○층, ○개동 연면적 ○○○㎡	구 조
착공일자		현공정			○○%(철거,굴토,크레인등) *크레인은 골조 0층 병기
위험등급	,	심의일 (위험등급결정일)
2. 건축관계자 현황
건 축 주 (법 인 명)			대표자
주 소 지 (소 재 지)	(우 ) (담당자 : ○○○) 전화번호: H.P:
시 공 자			대표자
소 재 지	(우 ) (현장대리인 : ○○○) 전화번호: H.P:
감 리 자			대표자
소 재 지	(우 ) (총괄감리책임자 : ○○○) 전화번호: H.P:
3. 안전점검 신청사항
점검희망일시	2019년 4 월 일
희망 점검분야 (체크요망)	□ 철거공종 (비계,동바리 등 가시설 적정설치, 해체계획 이행 등 안전점검) □ 굴토공종 (안전관리계획(작업계획) 이행 등 안전점검) □ 크레인등 (타워크레인 안전관리계획 및 이동식크레인,고소작업대 작업계획 이행 등 안전점검) ※ 2개이상 공종 또는 작업 동시에 진행하는 경우 중복체크 가능.
첨부서류	사전점검표(공사감리 체크리스트 포함)
위와 같이 중소형 민간건축공사장 안전점검을 신청합니다. 2019 년 4 월 일 감리자 : (인) 서울특별시장(○○○구청장) 귀하

▢ 사전점검표

○ 공사 개요

대지위치	서울시 ○○구 ○○동 ○○○번지	주용도
건축규모	지하○층/지상○층, ○개동 연면적 ○○○㎡	구 조
착공일자		현공정	○○%(철거,굴토,크레인등)

○ 사전점검 내용

점 검 항 목	점 검 결 과
	적합 ☑	부적합 ☑	해당없음 ☑	내용(위치, 상태 등)
▢ 공사일반
◦ 건축공사 감리세부기준(2.5.6 안전관리), 주택건설공사 감리업무 세부기준 제22조(안전관리)에 따른 사전점검	□	□	□	세부 점검결과 감리업무 체크리스트 등 사본제출
▢ 철거공사
◦ 해체공사계획 등 신고서류 사전검토⸱확인 -심의조건 반영 내용(해당있는 경우) -해체공사계획 적정성 -건설기계 작업계획(종류,장비제원, 안전관리방법 및 작업반경 포함) -건물구조 안정성검토 여부(동바리보강등) -가설비계 안정성검토 여부	□	□	□
◦ 철거 감리 여부 확인 ※ 건축물 철거공사장 안전관리개선대책 (행정2부시장방침’17.2.6./‘18.7.9)	□	□	□	`
▢ 굴토공사
◦ 흙막이 설계도서 등 신고서류 사전검토⸱확인 -심의조건 반영 내용(해당있는 경우) -지반조사결과보고서, 인접석축,옹벽등 영향 검토 및 위해 방지대책 및 (계측관리계획이 있는 경우 포함), 흙막이 구조도 등 설계도서 적정성 ※ 도심지 소규모 굴착 건축공사장 안전관리 간편 매뉴얼(2016.11.市주택건축국) 참조	□	□	□
◦ 굴착공사 안전관리계획 신고서류 사전검토⸱확인	□	□	□
◦ 굴토분야 기술자 굴토기간내 상주감리배치 (비상주는 주2회이상 현장 감리) 여부 확인 ※ 민간굴착건축공사장 긴급 안전관리대책 등 (행정2부시장방침‘18.9.21/12.28)	□	□	□
▢ 크레인 등
◦ 타워크레인등 안전관리계획 신고서류 사전검토⸱확인 -타워크레인 작업반경 간섭,충돌위험 제거를 위한 배치 및 방지장치 설치 -타워크레인 설치,연장(상승),해체작업 방법 및 작업순서 등 계획 적정성 등 -기타 이동식크레인등 작업계획 적정성 ※ 유해⸱위험방지계획서 및 안전관리계획서 통합 작성 지침(2014.5.국토부) 참조	□	□	□
▢ 기 타
◦ 재해예방 기술지도 이행 여부 확인	□	□	□

2019.    .    .

소  속 : ○○건축사사무소(엔지니어링 등),      총괄 감리자(총괄 감리원)  ○○○   (서명)

소  속 : ○○건축사사무소(엔지니어링 등),○○분야감리자(○○분야감리원)  ○○○   (서명)