【별지 1호 서식】

성과연봉 지급대상 현황

( 실․본부․국명 :                 )

□ 인원현황

구 분		지급대상 총인원	지급인원				지급제외인원
			계	S등급	A등급	B등급	C등급
		G (=F+D)	F (=A+B+C)	a	b	c	d
총 계
일반임기제	소 계
	5급
	6급
	7급
	8급
	9급
시간선택제임기제	소 계
	가급
	나급
	다급
	라급
	마급

※ 실제 근무기간 2개월 미만, 징계처분 등으로 성과연봉을 지급하지 않는 인원은 (d)에 기재

【별지 2호 서식】

성과연봉 지급 순위 명부

( 실․본부․국명 :                 )

□ 계급 :

순위	소 속	직 급	성 명	근무성적평가점수			지급단위 조정점수	가 점 (출산, 실적가점)	평가등급 하향조치 여부	최 종 등 급
				상반기	하반기	평 균

※ 성과급심사위원회 의결

소 속	직 위	직 급	성 명	서 명	일 자

【별지 2호의2 서식】

성과연봉 최상위등급 심사 의결서

지급단위명 :                                           계급 :

소 속	직 급	성 명	업무성과	결정이유
｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 및 「지방공무원 보수업무 등 처리지침」에 의하여 위와 같이 의결합니다. 2024년 월 일 성과급심사위원회 위 원 장 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인)
ㅇ “업무성과” 란에는 해당 공무원의 주요 업무실적이나 핵심적인 공적을 기재 ㅇ “결정이유” 란에는 최상위등급을 부여하기로 결정한 근거 등을 가능한 구체적으로 기재 ※ 주의 : 성과급 지급등급 결정의 공정성과 책임성을 확보하기 위한 것이므로 성과급심사위원회 위원(들)이 직접 작성하며, 대상 공무원 본인 또는 지급등급 결정의 권한이 없는 자가 작성해서는 아니 됨

【별지 3호 서식】

성과연봉 지급등급 결정 통보서

1. 소  속                 직                  성 명

2. 성과연봉 지급등급 ：

※ 최하위등급사유

2024년    월    일

성과급심사위원회위원장

귀하

【별지 3호의2 서식】
성과급 재심사 의결서
이의신청인 인적사항	소속	직급	성명
의결주문	이의신청인의 지급순위와 지급등급 조정여부 및 조정결과를 기재
이 유
｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 및 ｢지방공무원 보수업무 등 처리지침｣에 의하여 위와 같이 의결합니다. 년 월 일 성과급심사위원회 위원장 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인) 위 원 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

【별지 4호 서식】

이 의 신 청 서

소 속		직 급		성 명
성과연봉 지급등급
이의신청 사유 (구체적으로 기재하고 관련 증빙서류 첨부)
기타 참고사항
｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 및 「지방공무원성과상여금업무 처리기준」에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 2024년 월 일 이의신청인 직급 성명 (서명) 성과급심사위원회 귀중

【별지 5호 서식】

징계(견책)공무원 성과등급 결정사유서

소 속		직 급		성 명
현부서 재직기간	’00.00.00. ~현재	징계내용 및 양정	○○○업무처리 부적정으로 견책	성과연봉 결정등급(최종)
주요업무실적 (징계공무원 작성)	- 견책처분에도 불구하고 성과연봉을 반드시 지급하여야 할 특별한 공적 작성
징계관련 소명내용 (징계공무원 작성)	- 지방공무원 징계규칙 제5조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하지 않고, 업무관련성 및 사회적 비난가능성이 없는 사유로 인한 견책처분에 대한 소명 예) 적극적인 업무 수행 중 과실로 인한 견책 등
성과등급 결정사유 (확인자 작성)	* 견책처분 받은 자이지만 성과연봉 대상에 포함해야 하는 사유를 기재함 - 지방공무원 징계규칙 제5조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하지 않고, 업무관련성 및 사회적 비난가능성이 없는 사유로 인해 견책처분에도 불구하고 성과연봉을 반드시 지급하여야 할 특별한 공적 포함
상기인은 상기와 같은 사유로 성과등급을 부여하고 그 사유서를 제출합니다. 2024년 월 일 작성자(징계공무원) 직급 성명 (서명) 확인자(실․국․사업소장) 직위 성명 (서명)