[별지 제88호 서식]

물 품 검 사 (수) 조 서
①계 약 건 명	시립병원 평가 준비 재료비 지출
납 품 자	②상 호	대흥문구사	③성 명	장옥자
④계 약 금 액	금433,500원(일금사십삼만삼천오백원정)
⑤계약체결년월일	2014년 9월 16일
⑥납 품 기 한	2014년 9월 16일
⑦납 품 년 월 일	2014년 9월 16일
⑧검사(수)년월일	2014년 9월 16일
⑨검사(수) 장 소	서울특별시서북병원
⑩물품관리시스템 등록대상구분	비대상 ( √ ), 대상 ( 등록 □ , 미등록 □ )				물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음 ⑪ 2014년 9월 16일 ⑫ 검수자 국 진료부 직급 보건 6 성명 최 낙 준 (인) 검수자 국 진료부 직급 간호조무 7 성명 이 산 (인)					물 품 출납원
					분임물품 출 납 원

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면을 사용                                  (앞쪽)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
1	칼라복사 제본	권	350,000	25		25	원무과 진료부
2	화일	권	70,400	11		11	원무과 진료부
3	견출지	권	800	16		16	원무과 진료부
4	스티커	매	300	1		1	원무과 진료부

※ 물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다.