<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

계 약 건 명			서부트럭터미널앞 지하차도건설공사-미끄럼방지포장재 구매
납 품 자			상 호			리싸이클주식회사						성 명		박 찬 호
계 약 금 액			금 이천사백육십구만구천일백원정(￦24,699,100원정)
금회납품액			금 이천사백육십구만구천일백원정(￦24,699,100원정)
계약체결년월일			2014 년 10 월 21 일
납 품 기 한			2014 년 12 월 31 일
납 품 년 월 일			2014 년 11 월 13 일
검사(수)년월일			2014 년 11 월 14 일
검사(수) 장 소			서부트럭터미널앞 지하차도앞
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ) , 아니오( ), 해당없음( ○ )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014 년 11 월 14 일
	검수자	서부트럭터미널앞 지하차도건설공사 미끄럼방지포장재						직급	책임감리원	성명	윤 부 영				분임물품 출 납 원
	입회자	서부트럭터미널앞 지하차도건설공사 미끄럼방지포장재						직급	현장대리인	성명	김 상 봉

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
30129998	미끄럼방지포장재RG-500	㎡	19,700	3	0	3	토목부
30129998	미끄럼방지포장재 RG-600	㎡	17,500	1,408	0	1,408	토목부
		이	하	여	백
계		㎡		1,411	0	1,411

청 구 및 출 급 증

(특별회계 관서용)

수 신 :                                                                     ① 청  구  번  호 :

발 신 :                                                                     ② 출급증빙서번호  :

③아래와 같이 청구함. 2014 년 11 월 일								결재	부 장					인
									분임물품출납원					인
④ 일련 번호	⑤ 물품식별 번호	⑥ 품명	⑦ 규격	⑧ 단위	⑨ 청구량	⑩ 용도		⑪ 단가		⑫ 취득 금액	⑬ 출급량		⑭ 비고
1	22659199	미끄럼방지포장재	RG-500	㎡	3	공사용		19,700		59,100	3
2	22659200	미끄럼방지포장재	RG-600	㎡	1,408	공사용		17,500		24,640,000	1,408
		이		하		여				백
⑮위 물품의 출급을 승인함. 2014 년 11 월 일							물 품 관 리 관					□
							물 품 출 납 원					□
⑯위 물품을 정히 영수함. 2014 년 11 월 일							분임물품출납원					□
⑰장부기입을 확인함. 2014 년 11 월 일							확 인 관					□

□ 검수 사진

물품명	미끄럼방지포장재	사진설명	자재검수
물품명	미끄럼방지포장재	사진설명	자재검수

주요(지급) 자재 수불부 공사명 : 서부트럭터미널앞 지하차도건설공사-미끄럼방지포장재구매 착공일 : 2014. 11.08. 품 명 :미끄럼방지포장재 규 격 : RG-500 ,RG-600 준공일 : 2014. 11.13.
월 일	설 계 량	인 수 량	출 고 량	잔 량	확 인	비 고
‘14.11.	3	3	3	0	윤 부 영	금회
‘14.11.	1,408	1,408	1,408	0	윤 부 영	금회

이   하    여   백