첨부문서. 인플루엔자 예방접종(독감백신) 설문지 1부.
인플루엔자 예방접종(독감백신) 설문지
환자 정보
성명(이니셜) :	나이 세 혹은 생년월일: 년 월 일	성별: □남 □여
부작용 정보
1. 주사부위	□ 통증 □ 열감 □ 발적 □ 부종 □ 소양감 □ 화농 □ 수포 □ 기타( )
2. 전신반응	□ 근육통 □ 관절통 □ 피로감 □ 전신쇠약감 □ 오한 □ 발열 □ 두통 □ 어지러움 □ 졸음 □ 불안 □ 의식저하 □ 우울 □ 예민 □ 시력저하 □ 시야결손 □ 색맹/색약 □ 청력저하 □ 이명 □ 혈압상승 □ 기침 □ 가래 □ 콧물 □ 재채기 □ 코막힘 □ 후비루 □ 호흡곤란 □ 천명 □ 흉통 □ 심계항진 □ 혈압저하 □ 흉부불편감 □ 오심 □ 구토 □ 변비 □ 복통 □ 설사 □ 소화불량 □ 복부불편감 □ 두드러기 □ 전신발진 □ 체온조절이상 □ 기타( )
부작용의 내용 (부작용과 관련된 환자의 상태, 진행과정, 특이사항 등)
증상발현일	증상종료일	증상지속시간
년 월 일	년 월 일	(분, 시간, 일)
약물을 투여하고 (초, 분, 시간, 일)후에 증상이 나타나기 시작함
부작용 경과 □ 회복됨 □ 회복중 □ 회복되지 않음 □ 후유증을 동반한 회복 □ 모름 □ 치명적 손상
중대한 부작용인 경우 □ 사망 □ 생명위협 □ 입원 또는 입원기간 연장 □ 중대한 불구나 기능저하 (해당되는 경우 모두 표시) □ 선천적 기형 초래 □ 기타 의학적으로 중요한 상황
병력(기저질환 혹은 백신 부작용 기왕력) :
의심되는 약물 정보 (가능하면 제품명으로 기록하여 주십시오)
제품명	1회 투여량	투여 빈도	투여 경로	투여일자	투여 목적 (적응증)	의약품 등에 대한 조치	재투여시 유해사례 여부
스카이셀플루4가프리필드시린지	0.5ml	1회	근육	2023년 10월 일	예방접종	해당없음	해당없음
병용 약물 정보 (부작용 치료에 사용된 의약품은 제외하십시오)
제품명	1회 투여량	투여 빈도	투여 경로	투여기간 (투여일수)	투여목적
				년 월 일 ∼ 년 월 일
				년 월 일 ∼ 년 월 일
인과관계 평가 (평가자 기록란)
1차	□ certain □ probable/likely □ possible □ unlikely □ 평가곤란 □ 평가불가	2차	□ certain □ probable/likely □ possible □ unlikely □ 평가곤란 □ 평가불가
종합의견
마지막 멘트) 모니터링에 도움을 주셔서 감사합니다.(접종 3-7일 이내 모니터링) 모니터링 이후에도 이상반응 발생시 국립중앙의료원 약물안전센터 02-2262-4865로 연락주시면 감사하겠습니다.