생산등록번호	지역보건과-8354		담당자		치매관리팀장		지역보건과장		보건소장
등록일	2024. 4. 23.
			박재희		손경숙		代정혜영		04/23
결재일	2024. 4. 23.								최정화
공개구분	부분공개(5)		협조자	주무관		이유미

전문화된 치매관리와 맞춤형 돌봄 서비스 제공으로 치매안심 관악

2024년 맞춤형 사례관리 운영 계획

관   악   구

지역보건과

	사전 검토 항목

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검 토 항 목

검 토 여 부 ( █ 표시 )

관련법령

법령규정

검토 ■

☞ 법령명(치매관리법 및 동법 시행령, 동법 시행규칙)

해당무 □

공직선거법

검토 □

☞ 저촉여부 (              )

해당무 ■

조례․규칙

검토 ■

☞ 조례․규칙명(관악구치매안심센터 설치 및 운영에 관한 조례)

해당무 □

재원확보및

처리절차

예산확보

구비 ■ 시비 ■ 국비 ■ 기타 □

비예산 □

처리절차

투융자심사 □    용역심사 □

공유재산심의 □  기타 □ (             )

해당무 ■

홍보방안

구정홍보

필요 ■

☞ 홍보방법(홈페이지 및 안내문, 리플렛 등)

불필요 □

협치․협업

주민 참여

대 상

관련 기관 □ 관련 단체 □ 전문가 □

이해 당사자 □ 일반 주민 □  기타 □

☞ 명칭 기재 (                  )

해당무 ■

방 법

숙의 · 공론(설명회, 토론회, 공청회 등) □

공모 □ 설문조사 □ 민·관 TF 운영 □

위원회 등 전문가 자문 □ 공동 주관 □

기타 □ ☞ 명칭 기재 (              )

해당무 ■

타 기관 등

관련 기관 ■  관련 단체 ■ 관련 부서 □

☞ 명칭 기재 ( 국민건강보험공단, 주민센터,, 복지관, 복지시설 등 )

해당무 □

여성친화도시 조성

여성친화도시

사업목표

성평등 □  여성의 경제·사회참여 확대 □  안전증진 □

가족친화 □ 여성의 지역사회 활동역량 강화 □

해당무 ■

성별분리통계

산출 □    미산출 □

해당무 ■

아동친화도시 조성

아동친화도시 사업목표

아동권리 보장(생존권 ‧ 보호권 ‧ 발달권 ‧ 참여권) □

아동의 의견수렴 및 반영 □

해당무 ■

기타

고려사항

기     타

(집단)민원․갈등발생 가능성 □  취약계층 □ 장애인 □

성인지 □ 고용효과 □ 안전성□ 유지관리비용 □

해당무 ■

청렴도 자가진단 체크리스트

아래의 10개 항목은 귀하께서 스스로 청렴도를 체크해 볼 수 있도록 마련한 항목들 입니다. 항상 본인의 청렴도 수준을 진단하시고 미흡한 항목에 대하여는 개선 노력하여 청렴도 수준 향상을 위해 솔선수범 해주시기 바랍니다.

자가진단 체크리스트	진단결과(“O"표시)
	미흡	보통	높음
1. 나는 항상 민원인과 시선을 맞추며 첫인사를 하고, 상담 후에는 추가 문의사항이 있는지 반드시 확인한 후 종료인사를 한다.			○
2. 나는 업무처리시 민원인에게 기준이나 절차를 투명하게 사전에 공지 한다.			○
3. 나는 업무처리 기한을 지키며 민원인의 문의사항에 대해 이해 가능할 만큼 충분한 시간을 들여 설명하고 부가적인 사항까지 적극적으로 노력한다. - 부가사항을 사전에 안내하여 민원의 기관 방문 횟수를 줄이고자 노력 - 중요한 사항은 메모로 전달하고 핵심사항에는 밑줄, 동그라미 등으로 표시하는 등 적극적으로 응대			○
4. 나는 민원인이 많거나 급한 업무가 있더라도 노력하는 모습이 보이도록 공손하고 정중한 어투로 민원인을 대한다.			○
5. 나는 업무담당자로서 주어진 권한을 남용하지 않으며, 맡은 직무를 능동적․적극적으로 수행한다.			○
6. 나는 지연․학연․혈연 관계로 인해 일부 사람에게만 특혜가 가지 않도록 공정하게 업무를 처리한다.			○
7. 나는 개인의 이익을 위해 부당하게 업무처리를 하거나 외부 업무 관계자에게 부당한 요구 및 영향력을 행사하지 않는다			○
8. 나는 업무추진비를 위법․부당하게 집행하거나, 기타 공용물 등을 사적으로 사용하지 않는다.			○
9. 나는 어떠한 경우에도 내․외부 관계자에게 청탁을 받지도, 하지도 않는다.			○
10. 나는 어떠한 경우에도 금품․향응․편의제공을 요구하거나, 제공받지 않는다. (관행상, 일처리에 대한 감사의 뜻으로 제공하는 경우 포함)			○

목   차

Ⅰ. 추진 근거	1

Ⅱ. 추진 배경	1

Ⅲ. 지역사회 현황

1. 노인 인구 현황	2

2. 치매 관련 현황	2

3. 치매안심센터 등록 관리 현황	3

Ⅳ. 사례관리 현황

1. 연도별 사례관리 현황	3

2. 군별 사례관리 현황	4

Ⅴ. 2023년 사례관리 활동 분석	4

Ⅵ. 2024년 맞춤형사례관리 계획

1. 사업 목표	7

2. 추진 개요	7

3. 세부 추진 계획	8

Ⅶ. 소요 예산	11

Ⅷ. 기대 효과	11

전문화된 치매관리와 맞춤형 돌봄 서비스 제공으로 치매안심 관악 2024년 맞춤형 사례관리 운영 계획

치매환자의 돌봄 사각지대를 해소하고, 개별적이고 복합적인 요구와 문제에 체계적으로 개입·중재함으로써 안정적 지역사회 계속 거주(AIP)와 삶의 질을 향상하고자 함

Ⅰ		추진 근거

치매관리법 제3조 (국가 등의 의무)

서울특별시 관악구 치매안심센터 설치 및 운영에 관한 조례 제6조 (업무)

보건복지부 제4차 (2021 ~ 2025년) 치매관리종합계획

2024년 치매정책 사업안내 (보건복지부)

2024년 관악구 치매관리 시행계획 [지역보건과-27505(2023.12.18.)호]

Ⅱ		추진 배경

치매는 만성적이고 진행성 경과를 보이는 뇌 정신 질환으로 진행 단계에 따라 적합한 조호의 유형이 다름

치매 문제에 효율적으로 대처하기 위해서는 대상자별 개별화된 맞춤 관리 서비스의 제공으로 돌보며 쓰게 되는 시간과 비용을 줄이고 이를 통해 환자 자신 및 가족의 삶의 질을 개선시킬 수 있음

지역사회 차원에서 통합적이고 연속적인 치매 예방 및 관리 서비스 제공은 매우 시급하고 중요함

Ⅲ		지역사회 현황

1	노인 인구 현황

□ 관악구 총인구 478,586명 중 65세 이상 노인인구는 84,319명으로 서울시 노인인구의 4.9%로 서울시 25개구 중 6번째

□ 관악구 65세 이상 노인인구는 ’21년 16.3% → ’23년 17.6%로 매년 증가 추세임

(단위: 명)

구 분		2021년	2022년	2023년
전국	총인구	51,317,389	51,200,910	51,090,859
	65세 이상 노인수	8,790,001 (17.1%)	9,231,087 (18.0%)	9,693,452 (19%)
서울시	총인구	9,401,888	9,355,332	9,314,535
	65세 이상 노인수	1,573,042 (16.7%)	1,644,948 (17.6%)	1,720,194 (18.5%)
관악구	총인구	480,924	483,261	478,586
	65세 이상 노인수	78,598 (16.3%)	81,414 (16.8%)	84,319 (17.6%)

※ 자료출처: 2023년 행정안전부, 주민등록인구통계 연령별 인구현황 (거주자)

2	치매 관련 현황

□ 치매 추정자 수 (`22년): 60세 이상 7,796명 (6.92%), 65세 이상 7,602명 (9.5%)

□ 관악구 치매 유병률은 서울시 · 전국보다 낮은 편이나, 매년 증가 추세

(단위: 명)

구 분		2020년			2021년			2022년
		관악구	서울시	전국	관악구	서울시	전국	관악구	서울시	전국
60세 이상	추정자수	6,879	143,574	863,542	7,314	151,772	910,727	7,796	160,699	960,556
	유병률(%)	6.45	6.65	7.23	6.65	6.76	7.24	6.92	6.93	7.3
65세 이상	추정자수	6,689	139,480	840,192	7,122	147,595	886,173	7,602	156,478	935,087
	유병률(%)	8.99	9.5	10.33	9.2	9.58	10.33	9.5	9.73	10.4

※ 자료출처: 중앙치매센터 통계자료

3	치매안심센터 등록 관리 현황

□ 치매환자 등록 현황

- 등록대상자 (46,363명) 중 치매환자는 3,462명 (7.5%), 경도인지장애는 4,514명 (9.7%)임

- 치매추정인구 (7,796명) 대비 치매환자 44.4% (3,462명)를 등록 관리함

구 분	2021년	2022년	2023년
60세 이상 치매추정자수	6.878명	7,313명	7,796명
치매환자 등록수	2,783명	3,081명	3,462명
치매등록률	40.5%	42.1%	44.4%

(단위: 명)
치매 등록	성별		연령				동거형태
	남성	여성	60세미만	60~64세	65~74세	75세이상	독거	노부부	일반
3,462명	1,218	2,244	14	42	394	3,012	966	1,029	1,467
100%	35.2%	64.8%	0.4%	1.2%	11.4%	87.0%	27.9%	29.7%	42.4%

※ 자료출처: 관악구치매안심센터, 치매안심통합관리시스템(ANSYS), (매년 말일 기준)

Ⅳ		사례관리 현황

1	연도별 사례관리 현황

□ 독거나 노인부부, 치매 부부를 대상으로 우선 선정하여 돌봄 사각지대 해소 및 등록관리 서비스 연계 및 제공

구 분	2021년	2022년	2023년
목표(명)	400	400	450
실적(명)	266	486	485
달성률(%)	66	121	107

※ 2021년은 코로나19 감염병 확산으로 인한 대면사업 축소 방침에 따라 사례 관리 실적 감소

2	군별 사례관리 현황

(단위: 명)

구 분	2021년	2022년	2023년
합계	266	486	485
일반	89(33.5%)	307(63.2%)	445(91.7%)
응급	-	-	-
집중	177(66.5%)	179(36.8%)	40(8.3%)

Ⅴ		2023년 사례관리 활동 분석

2023년 사례관리 대상자 특성 분석

(n=485명)

구 분	특 성	실 적	그래프	내용
성별	여	305		◦여성이 305명으로 2/3차지 * 국내 치매환자 성비 여성 60.3%, 남성39.1%와 비슷한 비율로 대상자 관리가 됨
	남	180
연령	75세 미만	111		◦치매고위험군을 고려하여 75세 이상 대상자 77% 선정 관리
	75세 이상	374
동거 유형	독거	194		◦독거와 노인부부 치매대상자가 68%로 돌봄이 취약한 대상자 관리에 주력
	노인부부	137
	배우자와 가족	66
	배우자없이 가족만	60
	부부치매	28
의료 보장	건강보험	329		◦의료급여대상자를 우선 선정 관리하였으나 신체, 심리, 환경적인 다각적 문제에 대한 고려로 건강보험대상자의 비율도 높음
	의료급여	156

사례관리 진행 분석

(n=485명)

구분	특 성	실 적	그래프	비고
관리유형	응급	0		◦일반관리대상자가 92%로 집중 관리군보다 높은 비율을 차지
	집중	40
	일반	445
선정년도	2019~2022년	285		◦기존 선정 대상자 285명을 지속 관리하였으며 200명을 신규 발굴하여 관리
	2023년	200

사례관리 서비스 제공 분석

□ 저소득층 치매환자에게 경제적 부담 경감을 위하여 치매치료관리비, 조호물품          제공

□ 실종예방서비스에 대한 수요 증가로 GPS 수량 확대하여 서비스 제공

□ 경증치매환자대상으로 가정에서의 치료와 돌봄을 통해 치매 예방 및 치매중증화            억제를 도모하고자 AI 스마트홈케어 아리아 대여서비스 제공

□ 낙상위험이 있는 치매환자에게 안전한 환경 조성을 위해 안심지팡이 제공

□ 의사결정능력 저하로 어려움을 겪고 있는 치매환자에게 공공후견사업 의뢰

□ 관악구 자원봉사센터 '내곁에 자원봉사 캠프' 연계하여 사례관리대상자들 중                위기가구에 대한 방문을 통한 김치, 반찬 지원 및 말벗서비스를 제공

구 분		내 용		실적	비 고
합 계				551	-
			소 계	490	-
센터 내 서비스		치매치료관리비지원		142	저소득층 치매환자에게 치매치료비를 지원하여 경제적 부담 경감
		실종예방등록		110	실종 예방을 위한 지문등록, 배회인식표, GPS 제공
		조호물품지원		113	재가치매환자에게 돌봄에 필요한 조호물품 무상 공급
		안심지팡이		39	안전한 환경 조성을 위해 낙상위험이 있는 대상자에게 안심지팡이 제공
		가족지원프로그램연계		30	가족교육, 자조모임, 힐링프로그램
		쉼터프로그램연계		27	인지재활을 위한 체계적이고 전문적인 비약물적 활동프로그램 시행
		인공지능스피커 지원		20	독거, 경증치매환자에게 인공지능스피커를 제공하여 관제시스템을 통한 개인별 아리아 이용 관리 및 맞춤 피드백 제공
		기타(50플러스,가가호호 기억친구, 공공후견사업 등)		9	방문형 인지프로그램 제공, 의사결정 능력 부족으로 어려움을 겪고 있는 치매노인에게 성년후견제도 이용 지원
	소 계			61
센터 외 서비스 (자원 연계)		국민건강보험공단		24	노인장기요양 급여 제공
		관악구자원봉사센터 (안부확인, 반찬서비스 지원)		21	안부확인 및 반찬서비스 지원 연계
		치매안심주치의 의료기관		3	지속적 치매 치료관리를 위한 약처방 및 건강관리
		주민센터		5	노인맞춤돌봄서비스 제공, 주거환경 개선을 위한 주민센터 연계
		복지관		1	생활실태, 복지욕구 파악, 정기적인 안전확인, 반찬지원, 프로그램 연계
		보건소 건강돌봄팀		2	어르신방문건강관리, 건강증진 프로그램 운영, 건강돌봄서비스 연계
		재가센터 방문목욕 연계		5	장기요양서비스 방문목욕 연계

(단위: 명)

Ⅵ		2024년 맞춤형사례관리 계획

1	사업 목표

구분	2023년 목표	2024년 목표
일반	450건	450건
중점, 긴급		50건

2	추진 개요

기    간: 연중

운영인력: 사례관리팀(간호사8명, 사회복지사2명, 작업치료사1명)

대    상: 치매안심센터에 등록된 치매환자로 대상자 선정 및 군 분류 과정을 통하여

선정된 자

추진 방법: 긴급, 중점, 일반군으로 분류하여 군별 기간 관리 후 종결

구분	대상	개입 횟수	기간
			종결	사후관리
긴급	복합적인 욕구와 심각한 문제를 지니고 있으며, 상태 변동 가능성이 높으나 적절한 서비스를 이용하고 있지 못한 자	주 1회 권고	단기(1개월)	종결 이후 3개월 이내
중점	복합적인 욕구와 심각한 문제를 지니고 있거나, 상태 변동 가능성이 있지만 적절한 서비스를 이용하고 있지 못한 자	월 2회 권고	중기(3개월)
일반	일반적인 욕구와 문제를 지니고 있으며, 비교적 안정적 상태를 유지하며 적절한 서비스를 이용하고 있는 자	3개월 1회 권고	장기(12개월)

내   용

- 치매환자의 욕구 및 문제 파악 → 긴급, 중점, 일반군으로 구분하여 관리

- 치매환자 개인서비스 케어플랜 수립 및 사례관리

- 교육·상담·정보·휴식 제공을 통해 가족의 치매 돌봄기술 습득 및 돌봄 역량 강화

- 지역사회 연계 활성화로 복합적 문제 해결 및 돌봄 사각지대 해소

3	세부 추진 계획

사례관리 업무 절차(업무 흐름도)

과정(단계)	업무	업무내용
초기단계 (1단계)	사례관리 접수	- 신청접수(자기의뢰, 외부의뢰, 발굴) - 맞춤형 사례관리 신청서 및 동의서 작성
	대상자 선정	- 등록 및 심층상담 결과 공유 - 대상자 선정 기준 부합 여부 평가
사정단계 (2단계)	대상자 군 분류	- 사례관리 담당자 대상자 군분류 실시 - 사례관리팀(사례회의) 대상자 군분류 실시 - 대상자 선정 결과 통보 및 동의서 작성 배부 - 정기 치매사례관리위원회의 개최, 업무 보고 및 자문
	초기평가	- 필수영역 및 선택영역에서 대상자 욕구 및 문제 평가 - 초기평가서 작성
계획단계 (3단계)	계획수립	- 사례회의 실시(필요할 경우) - 욕구에 따른 목표 설정 및 실행계획 수립 - 맞춤형 사례관리 계획서 작성
실행단계 (4단계)	사례관리 서비스 제공	- 사례관리 실행계획에 따른 서비스 제공 - 맞춤형 사례관리 일지 작성 - 사례관리 지도·감독(수퍼비전) - 솔루션 위원회(필요할 경우) - 실행과정에 대한 점검 및 및 조정 활동
평가 및 종결단계 (5단계)	목표달성도 평가	- 맞춤형사례관리 목표달성도 평가 - 평가 결과에 따라 계획 수정이 필요한 경우 계획 조정
	종결	- 사례관리 목표 달성도 평가 - 평가에 따른 종결, 연장, 변경 여부 판단 - 사례관리 종결 확정에 따른 만족도 조사, 사후관리 계획 수립 - 연장 및 군 변경에 따른 계획 조정 및 재평가, 서비스 제공 연장 실시
	사후관리	- 종결 이후 안정화 여부 점검 - 사후관리에 대한 추적평가 - 재개입 필요성 여부 조기 판단 - 맞춤형 사례관리 사후관리 보고서 작성

치매사례관리위원회 구성 및 운영

□ 기능

- 맞춤형사례관리 대상자 선정 및 연장 심의, 관리군 분류

- 치매환자쉼터 대상자 선정 및 연장 심의

□ 구성

- 위원장1인을 포함하여 4인 이상 위원으로 구성

- (위원장) 협력의사, 센터장, 부센터장 중 1인

- (위원) 협력의사, 치매안심센터 부센터장, 해당 사업 팀장 및 담당자, 외부위원(외부기관 종사자, 교수진 등)

□ 운영

- 사례관리 대상자 선정 심사 및 기타 심의 안건이 있을시 필요시 개최

- 분기별 최소 1회 개최

- 사례관리팀장, 담당자 회의 참석, 사회적 지원이 시급한 경우 수시 개최 가능

운영 인력(사례관리팀)

															관악구 치매 안심센터 (난곡 치매안심 분소)
																																						사례 관리 위원회
															사례관리 총괄						간호사1 (보건) 신사동, 남현동, 대학동
																					사회복지사1 (복지) 청림동
간호사2						간호사3							간호사4						간호사5					간호사6							간호사7								간호사8				사회 복지사2				작업 치료사1
청룡동 행운동						낙성대동 신림동							난곡동 난향동 미성동						은천동					삼성동 조원동							인헌동 중앙동 서원동								신원동 보라매동				성현동				서림동

※ 담당동 사례관리 담당자가 치매환자 및 가족에 대한 등록 및 관리 진행

치매안심센터 내부자원

구분	주요제공 서비스
건강관리서비스	- 치매치료관리비 지원 및 약물 투약관리 - 쉼터프로그램 - 정신행동증상 관련 교육 - 배회, 실종 방지 지원(지문등록, 배회인식표, GPS 제공) - 인공지능스피커 아리아 대여
일상생활관리서비스	- 조호물품 제공 - 기본 자가 돌봄기술 교육
가정 내 안전관리 서비스	- 낙상과 사고방지 교육
가족지원서비스	- 가족교육, 가족지지프로그램
센터 내 기타서비스	- 치매공공후견사업 - 재가 치매노인 가정방문프로그램 '가가호호기억친구'
보건소	- 어르신방문건강관리, 건강증진 프로그램 운영, 금연클리닉 등
노인맞춤돌봄수행기관 (주민센터)	- 노인맞춤돌봄서비스 제공, 안전확인, 사회참여, 생활교육 등

치매안심센터 외부자원 현황

자원(기관)명	기관 수	주요 제공서비스 및 연계 내용
의료기관(신경과, 정신과)	32	치매약 처방, 기저질환관리, 행동심리증상 관리
치매안심주치의 의료기관	30	치매약 처방, 진단서 발급, 입원, 진료, 행동심리증상 관리
치매안심병원(병동)	전국 18개소	정신행동증상이 심한 치매환자에게 치매전문병동 및 치유환경 구비, 전담인력의 다학제 치료, 환자친화적 치료 제공
장기요양기관(시설)	28	노인요양시설, 공동생활가정 등에 입소하여 신체 활동 지원 및 심신기능 유지향상을 위한 교육 훈련 등 제공
장기요양기관(재가)	109	장기요양 재가서비스 제공
주야간보호센터	27	치매 및 거동이 불편한 노인성 질환이 있는 어르신 및 부양가족에게 낮시간 및 야간시간동안 보호 및 일상생활서비스 제공
노인복지관	1	노인 복지 증진에 필요한 종합적인 노인복지 서비스 제공
복지관	7	생활실태, 복지욕구 파악, 정기적인 안전확인, 보건, 복지서비스 연계, 반찬지원, 프로그램 연계
노인보호전문기관	1	노인학대 예방 및 노인인권보호 교육 등
국민건강보험공단	1	일상 생활지원을 위한 장기요양급여 제공
재가노인지원서비스센터	1	반찬 및 도시락 지원, 주거환경 개선 신청 등
서울 도심권 50플러스 센터	1	'50플러스 코디' 방문형 인지프로그램 제공

Ⅶ		소요 예산

항목		내용	금액(원)
총계			1,900,000
일반운영비	사무관리비	사례대상 인지향상소도구(10,000원*150개)	1,500,000
		사례관리위원회(100,000원*4회)	400,000

Ⅷ		기대 효과

전문화된 치매관리와 돌봄을 통한 치매환자의 인지기능 및 삶의 질 향상

치매환자·가족 지지체계 구축 및 지역사회 자원연계 강화로 조호부담 경감

치매환자와 가족이 안전하게 살 수 있는 치매안심 지역사회 환경구축

지역자원 연계를 통한 효율적 치매통합관리 시스템 구축으로 사회적 부담 경감

붙임  맞춤형사례관리 신청서 및 동의서 1부.  끝.