문서번호	보건의료과-1666
결재일자	2024. 1. 18.
공개여부	부분공개(5,6)
방침번호

주무관		어르신건강팀장	보건의료과장		보건소장
한미란		한상순	황상원		01/18
					최정수
협 조

	강동을 새롭게, 구민을 신나게!

2023년 어르신 방문진료사업 평가

2024. 1. 15.

강동구보건소

(보건의료과)

사전 검토사항

☞ 해당사항에‘■’표시 후 필요 시 괄호 안에 검토내용을 기입하시기 바랍니다.

검 토 항 목		검 토 여 부
법규 검토	관련법규	■ 검토 완료(법규명: 지역보건법 제3조 및 제11조, 보건의료기본법 제33조 및 제45조)	□ 해당 없음
	공직선거법	□ 검토 완료	■ 해당 없음
재원확보		□ 국비 □ 시비 □ 구비 □ 민자 유치 □ 기타( )	■ 비 예 산
주민의견 반영 및 참여방안		□ 설문조사 □ 공청회 □ 토론회 □ 공모 □ 기타( )	■ 해당 없음
갈등관리		□ 이해관계자 간 갈등 발생 가능 □ 민원발생 가능 (갈등요소: )	■ 해당 없음
전문가 자문		□ 이행 완료 □ 예정 (이행방안: 워크숍, 자문위원회 등)	■ 해당 없음
협업 협치	타 기관 및 단체	□ 중앙부처 □ 서울시 □ 타 지자체 □ 투자출연기관 □ 민간단체 □ 구의원 업무공유 □ 기타( )	■ 해당 없음
	관 련 부 서	□ 협업 필요(해당부서: )	■ 해당 없음
추진절차		□ 일상감사 □ 투자심사 □ 용역심사 □ 민간투자사업 심의 □ 타당성 검토 □ 공유재산 심의 □ 의회 심의 □ 기타 위원회 심의 등	■ 해당 없음
홍보방안		□ 보도자료 제공 □ 기자 설명회 ■ 구 소식지 □ SNS ■ 기타( 관내 유관기관 공문 발송 )	□ 해당 없음
기타 고려사항		□ 인권영향평가(구민 인권보장 및 증진) □ 아동친화 및 아동영향평가 □ 교육영향평가(학생 안전과 수업권 확보) □ 여성친화 및 성별영향 ■ 건강친화요소 □ 환경인지 ■ 사회적 약자 배려 □ 타 기관 사례 파악 비교 □ 안전대책 □ 유지관리비용 □ 시장조사 □ 미래행정 수요예측 □ 고용효과 □ 행사의전 □ 바른 우리말(행정순화어)

목    차

1.	사 업 개 요	1
2.	추 진 결 과	2
3.	관 련 사 진	5
4.	사 업 평 가	6
5.	향 후 계 획	6

2023년 어르신 방문진료사업 평가

거동이 불편한 어르신의 자택으로 방문하여 통합적인 맞춤형 건강관리 및 연계서비스를 운영하고, 향후 계획에 반영하고자 함

1		사업개요

□ 사업기간: ‘23. 6. 12. ~ 12. 31. (주 1회)

□ 사업대상: 방문건강관리 대상자 중 조절되지 않는 만성질환을

2개 이상 가지고 있고, 거동이 불편한 지역주민

○ 우선순위

-  65세 이상 허약 또는 칩거·거동불편 어르신 및 장애인

- 병원에서 퇴원 후 의료적 돌봄이 필요한 자

- 기타 의학적 문제로 의료상담이 필요한 자

□ 장    소: 대상자 자택

□ 인    력: 보건소 의사(***), 방문간호사 25명

□ 운영횟수: 총 21회/ 연인원 30명

□ 내    용

○ 대상자 자택으로 의사 1명, 방문간호사 1명 동행 방문

○ 건강 스크리닝 및 기능 평가, 의료상담

○ 필요에 따른 서비스 제공 및 지역사회 자원 연계

□ 절    차

1. 대상자 발굴		- 방문간호사 직접 발굴
2. 서비스 신청		- 동 방문간호사를 통해 신청
3. 초기 평가		- 동 방문간호사 건강 스크리닝 초기평가 시행 - 질병이력, 주호소, 환경 요소 등 파악
4. 서비스 제공	- 건강상담 및 투약관리 등(의사, 방문간호사) - 운동, 영양 상담(운동사, 영양사)
5. 지역사회 자원 연계	- 방문진료 후 방문간호 대상자로 지속적 모니터링 - 맞춤형 지역자원 연계 · 보건: 치매안심센터, 정신건강복지센터, 보건소 내·외기관(의원/병원) 등 · 복지: 동주민센터, 국민건강보험공단, 지역사회복지관 등

2		추 진 결 과

□ 추진내용

○ 대상자 현황

(단위 : 명)

연도	운영횟수	연인원	대상자 현황		의료보장			장애인
			남	여	의료급여	차상위 특례	건강보험
2023	21	30	16	14	20	5	5	3

○ 질환별 현황

(단위 : 명)

총계	만성질환						척추 질환	관절염	치매	기타
	계	고혈압	당뇨	고지혈증	만성호흡기 질환	심장 질환
81	57	25	16	9	2	5	6	5	5	8

※비고: 중복 측정됨

○ 진료 현황

(단위 : 명)

합계	건강 상담	병원 진료 권고	복약 지도	금연/절주 권고	식습관 및 운동 권고
87	30	19	9	4	25

※비고: 중복 측정됨

○ 연계 현황

(단위 : 명)

합계	병원 진료	약물 복용	항암 치료	금연 유지	허약어르신 건강프로그램	운동사 연계	처방전 발급
35	13	13	1	1	5	2	1

※비고: 중복 측정됨

※ (우수사례: 암사1동) 병원진료거부 어르신 방문 진료(‘23. 8.)

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○ 동별 상세 추진현황

연번	동별	신청내용	진료내용
1	성내1동	************** ****************	********** *************
2	성내2동	***********	************************
3	성내3동	**************	****************
4	길동	******************	********************** *******************
5	길동	***************************	********************* *************
6	둔촌2동	***************	******************** **************** *********
7	천호1동	********************************	************
8	천호1동	**********	*********************
9	천호2동	*******************	**********************
10	천호3동	********************	******************* *********
11	암사1동	**************	*************
12	암사1동	***************	*********************
13	암사2동	**********************	******************** *********** **********************
14	암사3동	****************	*********************** ******************
15	명일1동	*****************	************ ********************** **************
16	고덕1동	***************** ***************	*********************** *******************
17	강일동	*******	******************** ********************
18	암사1동	************************************	******************* ************************* **********************
19	상일1동	**********************	*********************** ********************* ************* ********************
20	상일2동	****************** ********** *******	*************************** ************************* ********************* ****************
21	강일동	************	******************* **********************
22	명일2동	*************	******************** *********************** ************************* ******************
23	성내1동	****************** ****************	********************* *************************
24	성내2동	********** ***********	*********************** ************************** ******** ***********
25	성내2동	***************	********************** ***************
26	성내3동	*****************	************************* ******************
27	둔촌2동	*************	************************ ************************ ***************
28	고덕2동	******************* ********	*********************** ******************** ************* *******
29	길동	*******	***************** ***********
30	길동	******************* ****************	**************** ******************** ************************

성내1동	성내2동	성내3동
*	*	*
길동	둔촌2동	천호1동
*	*	*

3		관 련 사 진

4		사 업 평 가

구 분	내 용
성공요인	동행센터(구 찾동) 간호사의 협력으로 의료 사각지대 대상자를 발굴하여 방문 진료 제공 개인 맞춤형 건강 상담 및 진료서비스를 제공함으로써 건강관리의 중요성을 인지하고 건강관리 능력을 향상시킴 충분한 상담시간으로 대상자의 건강 상담 욕구를 만족시킬 수 있었음 동행센터(구 찾동) 간호사의 지속적인 추후관리로 건강습관이 개선되는 긍정적인 효과가 있었음 질병의 조기발견으로 치료의 효과를 높일 수 있었음
부진요인	- 의료기관의 접근성이 용이하고, 정기적으로 의료기관에 방문하는 대상자가 대부분이었기 때문에 방문 진료 대상자 선정 시 어려움이 있었음 - 대상자의 개인적인 사유로 갑작스럽게 방문 진료가 취소되는 경우가 발생함 가정환경으로 인해 방문 진료에 불편감을 느끼는 대상자가 다수 있었음 대상자의 거부로 연계서비스가 원활하게 연결되지 않음
개선방안	보건소 인력 및 사업의 적극적인 연계를 통해 확장된 서비스 지원 - 기방문자의 건강 상황에 따라 방문일정을 추가 진행하여 지속적 관리유지

□ 사업성과 및 개선방안

5		향 후 계 획

□ 대상자의 지속적 건강관리를 도모하기 위해 방문진료 대상자 적극 발굴 및 확대

□ AI□IoT기반 어르신 건강관리사업과의 협업으로 비대면 디지털 진료 시행

□ 어르신 건강동행 사업 전 국민건강보험공단 및 방문진료 시범사업 의료기관과의 거버넌스 구축

붙임  방문진료 일정표 1부.  끝.