감염성 질병 및 유해물질 등 접촉 보고서(6.19.)

성 명	****** ***				**		****** ***		****			****************** ***********
구조·구급활동 일지 일련 번 호	************				****		********** *****		**** ********			*********************
사고유형	[ ] 화학반응			[ ] 누출					착용복장 (북수선택 가능)			[ ] 화학보호복				[ ] 공기호흡기
												[ ] 방화복				[√] 보호안경
	[ ] 화재현장			[ ] 폭발
												[ ] 기동복				[√] 장갑
	[ ] 유증기			[√] 구조·구급
												[√] 기타(5종보호복)				[√] 마스크
활동영역	[ ] 통제지역				[ ] 제한지역				현장오염 제거			[√]예					[ ]아니요
	[ ] 안전지역				[√] 구조·구급차량
	[ ] 기타( )
주된 증상 및 생체징후 (보고당시)	주된증상: **
	*****		************************			****		**** **			****		**** **		***			******** ****
자각증상	****
감염경로	[ ] 주사바늘에 찔림						[ ] 호흡			[ ]혈액				***** **************
접촉시간 (분)	[ ] 통제지역 :				[ ] 제한지역 :				검진내용			[ ] 현장확인(구조·구급대원)
	[ ] 구조대상자·응급환자 접촉:											[ ] 병원검진(의사)
위험물질 등 명칭 (전염성 질병명)		******
2023. 7. 1. 보고자 계급: ************ (서명 또는 인)

문서번호	서빙고119안전센터-2104
결재일자	2023. 7. 3.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

결재

반장

진압1대장

119안전센터장

김정대

장경호

07/03

강현구

협조

소    속 : 용산소방서

부 서 명 : 서빙고119안전센터 (1팀)