문서번호	질병예방과-8988
결재일자	2023. 6. 2.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

주무관		방문보건팀장		질병예방과장	보건소장
이새롬		신미정		김봉님	06/02
					신유철
협조

2023년 어르신 건강동행사업 계획

2023년 어르신 건강동행 사업 계획

질병예방과

사 전  검 토 사 항

::: 해당사항에 [√] 표시하시기 바랍니다.
항 목		검 토 여 부
사업구분		신규사업 [ ] 공약(약속)사업 [ ] 계속사업 [√] 인센티브/공모사업 [ ]
소통·갈등분야 고려사항		●	구민			:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	전문가			:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	이해당사자			:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	갈등발생요인			:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	갈등 예방/해소 대책			:	유 [ ] ( ) 무 [√]
여성친화 도시		성평등 [ ] 안전·편의 [ ] 가족·공동체회복 [ ] 여성참여 [ ]
데이터기반행정고려사항		데이터활용 [ ] 지표관리대상 [ ] 기타 [ ]( 분석협조 등 기타 ) 미해당 [ ] ( ) ※ 데이터기반행정 미해당시 간결하게 사유를 기재하시기 바랍니다.
아동친화 도시		아동권리 보장(생존권·보호권·발달권·참여권) [ ] 아동 의견수렴 및 반영 [ ]
기타 고려사항		일자리 [ ] 환경영향 [ ] 안전 [ ] 유지비용 [ ] 바른 공공언어 [ ]
		성인지 [ ] 취약계층 [ ] 장애인 [ ] 디자인 [ ] 공직선거법 [ ]
타자원 활용		●	중앙부처	:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	서울시	:	유 [√] ( ) 무 [ ]
		●	기업	:	유 [ ] ( ) 무 [√]
		●	민간단체	:	유 [ ] ( ) 무 [√]
구민의견 수렴		●	방법	:	설문조사 [ ] 만족도 조사 [ ] 찬반투표 [ ] 기타 [ ]
		●	시기	:	시행 전 [ ] 시행 중 [ ] 시행 후 [ ]
언론홍보 계획		기획보도 [ ] 보도자료 [ ] SDTV [ ] 뉴스레터 [ ] 성동구소식지 [√]
		기고문 [ ] 전자행정서비스 [ ] SNS [ ] 기타(리플릿 등) [ ] 없음 [ ]
	● 홍 보 제 목: 어르신 건강동행사업
	● 중점 홍보사항 - 대상자 모집 - 분야별 건강관리 서비스 제공
	※ 우리 구만의 차별화된 사업내역과 중점 부각하여 홍보할 사항을 중심으로 ‘홍보제목’을 선정하여 간결하게 기재하시기 바랍니다.

목     차

Ⅰ. 추진근거	1

Ⅱ. 추진배경 및 필요성	1

Ⅲ. 지역사회 현황과 특성	3

Ⅳ. 2022년 추진실적 및 평가	7

Ⅴ. 사업목표 및 추진전략	9

Ⅵ. 2023년 세부추진계획	11

Ⅶ. 추진일정 및 소요예산	16

Ⅷ. 평가계획	17

Ⅸ. 기대효과	18

2023년 어르신 건강동행 사업 계획

복합적인 건강관리가 필요한 어르신에게 보건·의료·복지 통합연계와 지속관리로 일상생활 기능 유지, 지역에서 건강한 삶을 누리도록 지원하고자 함

Ⅰ		추진근거

□ 보건의료기본법 제33조(노인의 건강증진)

□ 지역보건법 제3조(국가와 지방자치단체의 책무)

□ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무)

□ 서울특별시 건강돌봄서비스 운영 및 지원에 관한 조례 제3조(시장의 책무)

Ⅱ		추진배경 및 필요성

□ 급속한 고령화 및 복합 만성질환 증가로 사회·경제적 부담 증가

❍ 고령인구(65세 이상 인구)의 비율 ‘21년도 18.4%→’25년에는 20.3%로 증가,

초고령 사회로 진입 전망

통계청, 장래인구추계

❍ 고령인구의 증가는 노인진료비 증가로 이어져 ‘18년 노인진료비는 건강보험

총 진료비 대비 40.8%를 차지하며 ‘11년도와 비교하여 2.1배 증가함

건강보험심사평가원·건강보험공단 「2018년 건강보험통계연보」

❍ 노인은 만성질환 유병률이 높으며 다제약물을 복용 중임

- 80~90% 노인이 한가지 이상의 만성질환을 보유하고 있으며 관절염, 요통,

고혈압, 당뇨병은 유병률이 높음

< 고령인구(65세 이상) 비중 >		< 고령자(65세 이상)의 진료비 및 본인부담 의료비 >
자료:	통계청, 「장래인구특별추계: 2017∼2067」	자료:	국민건강보험공단·건강보험심사평가원,「건강보험통계」

□ 어르신의 커뮤니티 케어 중요성 확대 및 취약계층 어르신의 의료 지원 필요성 증대

❍ 노인의 56.5%는 거동이 불편해도 살던 곳에서 여생을 마치길 희망

노인실태조사, 2020

❍ 노후 돌봄에 대한 정부 정책의 도입과 제도 확산으로 사회적 인식이 변화

❍ 고령의 노인인구를 수용할 의료복지시설은 취약하고, 시설 분포 등을 고려하지

못한 자원 분배로 지역사회 차원의 돌봄 역할은 중요도가 부각됨

김정석, 김일호, 최영민, 주동희, 이현주, 신단호, 지역사회 통합돌봄에 관한 인식과 태도(동국대학교 인구와 사회 협동연구소, 2022)

❍ 지역사회 고령 어르신의 만성질환 관리율은 취약계층에서 현저히 떨어짐

- 당뇨합병증으로 인한 입원율이 취약계층에서 6배 이상 높음(건강보험자 12.9%,

의료수급자 78.6%)

한국의료질보고서, 2018, 한국보건사회연구원

< 노후 돌봄 주체에 대한 인식 변화 >
자료:	통계청,「사회조사」

< 당뇨환자의 단기 및 장기합병증으로 인한 입원율의 소득계층 간 격차와 추세>
자료:	국민건강보험공단, 「건강보험공단 맞춤형데이터 원자료(2007~2016년)」

□ 지역 기반의 통합적 건강관리 서비스 체계 필요

❍ 기존 방문건강관리사업에서 발굴된 건강 취약군에 대한 연계·조정 역할 증대

❍ 단순한 치료 중심 건강관리에서 건강에 영향을 미치는 요인 개선, 지속적인 복약

지도 등 상호 유기적인 서비스 필요

❍ 보건·의료·복지 통합연계와 지속 관리로 일상생활 기능 유지와 지역에서 건강한

삶을 지원하여 건강 취약층에게 중단없이 이루어지는 통합 돌봄시스템 체계 마련 필요

Ⅲ		지역사회 현황과 특성

□ 인구 및 면적(2022. 12. 31.기준)

	면적	16.804㎢ (서울시의 2.8%)
	행정구역	17개 동
	인구	⦁주민등록인구 수 285,990명 ⦁65세 이상 인구 47,530명(16.9%)
	보건시설 현황	⦁보건소, 성수지소, 금호분소 ⦁송정지소(’23년 하반기 개소) ⦁고혈압·당뇨병 등록교육센터 ⦁성동평생건강누림센터 ⦁성동구 정신건강복지센터 ⦁성동구치매안심센터

□ 성동구 지역사회 건강 수준

❍ 성동구 65세 이상 어르신 현황

- 성동구 65세 노인인구 비율은 2019년 14.6%로 고령사회에 진입, 2022년 성동구

전체 인구의 16.9%로 계속적 증가 추세임

구 분	성동구 인구 (명)
	2017년	2018년	2019년	2020년	2021년	2022년
전체	304,808	308,221	300,889	293,556	285,990	281,000
65세 이상 (단위: 명)	41,152	42,629	43,796	45,435	46,201	47,530
노인인구 비율	13.5%	13.8%	14.6%	15.5%	16.2%	16.9%

❍ 동 별 어르신 현황

성동통계광장-독거노인현황(연령별) (2022, 12. 기준)

(단위: 명)

행정동	인구 수	65세 이상 어르신 수	65세 도래 어르신 수	행정동	인구 수	65세 이상 어르신 수	65세 도래 어르신 수
왕십리2동	16,304	2,648	215	금호4가동	14,098	2,505	214
왕십리도선동	26,420	3,952	334	옥수동	25,585	4,294	365
마장동	22,034	4,030	319	성수1가1동	16,089	2,392	247
사근동	11,981	1,516	118	성수1가2동	12,123	1,962	161
행당1동	13,676	2,190	173	성수2가1동	15,256	2,934	268
행당2동	23,056	4,003	278	성수2가3동	10,291	1,827	138
응봉동	15,047	2,536	181	송정동	10,081	1,840	177
금호1가동	15,056	2,745	212	용답동	11,650	2,176	176
금호2-3가동	22,253	3,980	309

- 동별 65세 이상 어르신과 65세 도래 어르신이 가장 많은 동: 옥수동

어르신 인구 비율이 가장 높은 동: 성수2가 1동

어르신 인구 비율이 가장 적은 동: 사근동

❍ 건강 취약계층 현황

제8기 서울특별시 성동구 지역보건의료계획, 2023

구분	다문화 가구원	기초 수급자	장애인	독거노인 현황
				계	기초 수급	차상위 계층	일반
2018	6,012	5,583	11,880	10,313	1,670	601	8,042
2019	5,802	6,123	11,686	10,764	2,220	548	7,996
2020	5,866	7,047	11,412	14,036	2,605	769	10,662
2021	5,671	7,607	11,284	11,231	2,985	352	7,894

<독거노인 현황>
자료:	서울열린데이터광장

- 독거노인 수는 2020년 눈에 띄게 증가하였고, 대체적으로 연도별 증가 추세임

- 독거노인 중 기초수급자의 비율은 지속적으로 증가

- 기초생활수급자는 매년 약 10%의 비율로 증가

□ 지역자원(인프라) 현황

❍ 보건소 내 연계자원 현황

구 분	세부 항목		협조 부서
의사 진료	1차 진료(내소)		보건의료과 진료지원팀
건강 증진	금연, 절주, 영양, 운동 프로그램 연계		건강관리과 건강생활팀
만성질환 관리	만성질환 관리 교육(고혈압·당뇨교실)		보건의료과 진료지원팀
	대사증후군관리 사업 연계		보건의료과 진료지원팀
	약물 오남용 예방 약사방문 관리		보건의료과 의약팀
구강 보건	내소 구강검진, 불소도포, 구강보건교육 등		보건의료과 검진팀
노 인	노인 개안수술 지원, 노인 무릎인공관절 수술지원,		질병예방과 방문보건팀
	치매조기검진 및 의료비지원		질병예방과 생명건강팀
	노인관리서비스(순회진료, 허약노인 영양제‧파스 지원, 약물 오남용 교육, 이미용 서비스 등)		보건의료과 의약팀 질병예방과 방문보건팀
산모‧신생아	철분제ㆍ엽산제 지원, 산전 진료비, 산모도우미 지원, 신생아 청각 선별검사, 유축기 대여 등		건강관리과 가정건강팀
	영양플러스사업		건강관리과 건강생활팀
영유아	영유아 국가필수 예방접종 및 건강검진		건강관리과 가정건강팀
기타 연계	의료비 지원	희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원	보건의료과 진료지원팀
		암 검진 및 의료비 지원	보건의료과 검진팀
		성동의료복지 의료비지원	보건의료과 진료지원팀
	각종 검사	혈액, 소변 및 골다공증검사	보건의료과 검진팀
		산전, 산후검사	건강관리과 가정건강팀
	기 타	물리치료 연계	보건위생과 지소운영팀
		방역소독 및 방역약품 지원	질병예방과 감염병예방팀
		아토피 지원	건강관리과 가정건강팀
		건강취약 사각지대 대상자 발굴 연계	건강관리과 건강도시팀

❍ 보건소 외 연계자원 현황

구 분	세부 항목	협조 기관
보건소외 (보건)	의료기관 진료 및 입원, 건강검진 연계	한양대병원 등 협력 의료기관
	301네트워크 연계	동부병원, 북부병원, 서남병원 등
	만성질환 관리 및 교육	고혈압·당뇨병 등록관리센터
	장애인 구강검진 및 진료	장애인치과병원
	완화의료서비스 연계	동부병원 등 협력 완화의료기관
	치매상담센터 연계	성동구치매안심센터
	정신보건센터 연계	성동정신건강복지센터
	알코올상담센터 연계	성동 정신건강복지센터
보건소외 (복지)	결혼이민자 방문건강관리, 통번역서비스	다문화가족지원센터
	아이돌보미 지원	건강가정지원센터
	드림스타트	성동드림스타트센터
	노인돌봄서비스	성동돌봄센터
	장애인 활동지원제도	성동장애인자립생활센터
	가사(밑반찬, 도시락) 및 간병서비스 지원	관내 종합사회복지관
	주거환경개선(도배 등) 및 긴급복지지원 연계	동주민센터
	노숙인 시설 건강관리 서비스	관내 서울시립게스트하우스
의료급여 건강보험	의료급여 사례관리	의료급여관리사업(사회복지과)
	노인장기요양보험 이관 장기요양 등급 판정대기자 및 등급 탈락자 연계	국민건강보험공단

❍ 유관 기관 현황

구 분	기 관 명	연락처	소 재 지	역 할
의료 기관	서울특별시 동부병원	920-9333	동대문구 무학로 124	301 네트워크
	서울특별시 서울의료원	2276-7000	중랑구 신내로 156	의료협약기관
	서울특별시 북부노인병원	2036-0341	중랑구 망우동 227-1	의료협약기관
	서울특별시 서남병원	6300-9027	양천구 신정이펜1로 20	의료협약기관
	한양대학교병원	2290-9441	왕십리로 222	무료 순회진료 등 연계
	성동재활의원	2204-9970	뚝섬로 1길 43	장애인 재활서비스 연계
	서울특별시 장애인치과병원	2282-0012	마장로 207	장애인 치과진료 연계
	서울대학교 병원	2072-0934	종로구 대학로 101	저소득환자 무료 진료 연계
	국립중앙의료원	1588-1775	중구 을지로 245	진료 및 무료요실금수술 연계
건강 지원 센터	성동정신건강증진센터	2286-7109	금호로 114	정신건강관리 등
	성동구치매지원센터	499-8071	성수동1가 685-54	치매 관리 등
복지 시설	성동종합사회복지관	2290-3100	마장동 527-2	사회복지서비스 제공
	성동장애인종합복지관	2290-3145	마장동 527-2	사회복지서비스 제공
	옥수종합사회복지관	2282-1100	한림말길 16-5(5층)	사회복지서비스 제공
	성수종합사회복지관	2204-9943	뚝섬로 1길 43	사회복지서비스 제공
	성동노인종합복지관	6341-8663	마조로 77	사회복지서비스 제공
	지역사회돌봄통합지원센터	2295-2114	왕십리로 287	안심돌봄 지원
봉사 시설	성동구자원봉사센터	2298-6376	행당동 144-17	포괄적 자원봉사
	성동자활후견기관	2299-6658	옥수동 495-21	포괄적 자원봉사
	대한적십자사 서울특별시지사	2290-6600	고산자로 356	사회봉사, 구호활동 등
기타	성동외국인근로자센터	2282-7974	무학로6길 47-1	사회복지서비스 제공
	한양대학교	2220-0114	행당동 17	인력 및 기술지원
	미래일자리 주식회사	070-4233-4343	왕십리로 63	어르신 일자리 창출
	국민건강보험공단	1577-1000	청계천로 546	노인장기요양등급

Ⅳ		2022년 추진실적 및 평가

□ 주요 추진 내용

□ 건강돌봄서비스 제공 실적

(단위: 건)

총계	만성질환 관리	영양상담 교육	영양보충 식품지원	재활운동 서비스	방문구강 건강관리	복지상담	자원연계
6,063	457	364	3,944	400	397	430	71

- 신규 등록인원 수 56명, 방문 건수 1,581건, 자원 연계 건수 총 71건

- 코로나 상황에도 전년도 대비 전반적인 실적 증가

□ 어르신 돌봄 사각지대 개선 위한 기관 협력 확대(건강보험공단)

- 장기요양등급 신청자 중 탈락자 및 등급 신청 대기자를 대상으로 건강보험공단에서

지역사회로 의뢰하여 대상자에게 건강돌봄 서비스 제공 실시

- 건강돌봄 서비스 종료 후 통합 방문 건강관리사업으로 연계하여 지속적 관리

□ 국립중앙의료원과 공공 의료사업 협력 및 참여

-「지역사회 복지 네트워크」, 「지역주민 건강증진 사업」복지 네트워크 협력으로

취약 계층에게 진료비 감면 및 건강검진비 혜택 제공

- 병원 방문이 필요한 어르신이 복잡한 절차 없이 의료기관을 방문할 수 있도록

기관 간 연계 시스템 구축

□ 어르신의 건강 역량 강화를 위한 대면형 계절 프로그램 실시

-「슬기로운 겨울생활」4주간 1:1 대면 프로그램을 실시, 겨울철 건강관리 주제에

맞춘 꾸러미를 배부하여 질환․영양․운동관리 서비스 제공 후 만족도 100% 달성

(매우 만족 80%, 만족 20%, 참여 인원 30명)

□ 건강돌봄사업 추진실적

❍ 추진기간: 2022. 1. 1. ~ 2022. 12. 31.

단계	평가항목	평가지표	목표	결과	달성률
투입 평가 (20점)	전담인력 확보	⦁영역별 전문인력 구성	6명 (의사포함)	충족	100%
	사업예산	⦁예산집행률(%)	80% 이상	72%	89%
과정 평가 (50점)	대상자 관리	⦁대상자 등록 및 케어플랜 수립	40명	56명	140%
	서비스 제공	⦁건강돌봄서비스 제공 건수	1,000건	1,581건	158%
	사례관리 및 회의	⦁정기적 사례 회의 개최 (월 2회 이상)	24회	21회	87.5%
	인력교육	⦁전담 인력 교육 이수율	100%	100%	100%
	사업 홍보	⦁홍보물 제작 ⦁홍보자료 제출	2건 이상	5건	250%
결과 평가 (30점)	대상자 만족도	⦁서비스 이용 만족도(점)	100점	100점	100%
	고혈압 조절률	⦁혈압조절자수/고혈압관리자수*100	55%	56.1%	102%
	혈당 조절률	⦁혈당조절자수/당뇨관리자수*100	50%	70.8%	141.6%

잘된 점	□ 코로나 상황에도 전년도 대비 전반적인 실적 증가 □ 신규 등록인원 수 56명, 방문 건수 1,581건, 자원 연계 건수 총 71건 □ 어르신 돌봄 사각지대 개선 위한 기관 협력(건강보험공단) 확대 : 장기요양등급 신청 대기자와 등급 탈락자를 공단으로부터 연계 의뢰, 돌봄 서비스 제공 종료 후 통합 방문 건강관리 사업으로 연계하여 공백없는 지역사회 돌봄시스템 구축 □ 국립중앙의료원과 복지 네트워크 협력으로 진료비 감면, 건강검진비 혜택 제공 및 의료기관 방문 문턱을 낮추는 계기 마련 □ 건강돌봄 전담 방문 인력 전원 확보, 전문인력 교육 이수율 100% 달성 □ 돌봄SOS 및 통합 방문 건강관리 사업을 통한 의뢰체계 활성화
미흡한 점	□ 기존 기간제 전문인력 퇴사 이후 신규인력 유입 □ 코로나19 재유행으로 사업 일시 중단 후 재개 - 방문사업 인력 코로나 업무 투입으로 사례 회의 미개최, 방문 서비스 제공 중단 - 협력 병원의 코로나 전담병원 지정으로 연계 의뢰 비활성
개선방안	□ 실무자 전문성, 역량 강화 및 개발을 위한 전문교육 지원 □ 동주민센터, 유관 사업 및 기관과의 유기적 협력체계 확대 □ 대상자 맞춤형 돌봄을 위한 분야별 전문가를 구성하여 사례회의 월 2회 개최 □ 의료기관 연계 활성화와 사업 홍보를 위한 간담회 개최

□ 사업 평가

Ⅴ		사업목표 및 추진전략

□ 추진 전략

□ 추진 체계

□ 연차별 사업 목표

구분	2020년	2021년	2022년	2023년	비고
지역사회 신규 등록자 수	30명	47명	50명	55명	생활복지통합시스템 및 내부 자료
동네의원 대상자 의뢰 건수	-	-	-	400건	서울시 진료협력포털
서비스 제공 건수	1,367건	1,889건	2,000건	1,000건	내부 자료

□ 사업 목표

단계	평가항목	평가지표	목표
투입	전담인력 확보	◦전문인력 직종별 구성 정도	2명
	사업예산	◦예산 집행률	75% 이상
산출	대상자 관리	◦지역사회 의뢰 신규 등록인원 수	56명 이상
		◦동네의원 대상자 의뢰 건수	400건
	서비스 제공	◦연간 건강동행팀 서비스 제공 건수	1,000건
	사례 회의	◦연간 사례 회의 시행 건수 (월 2회)	20회
	인력 교육	◦전담 인력 역량 강화 교육 이수율	100%
	사업 홍보	◦홍보물 제작 및 홍보 활동	2건 이상
결과	대상자 만족도	◦서비스 이용 만족도 평균(점)	90% 이상
	고혈압 조절률	◦혈압조절자수/고혈압관리자수*100	55% 이상
	혈당 조절률	◦혈당조절자수/당뇨관리자수*100	50% 이상

Ⅵ		2023년 세부추진계획

1	어르신 건강동행 서비스

□ 사업목표

추진분야	성과지표	‘23년 목표
어르신 건강동행 사업	지역사회 신규 대상자 수	55명
	동네의원 대상자 의뢰 건수	400건
	통합 서비스 제공 건수	1,000건

□ 건강 취약군을 위한 분야별 맞춤 건강관리 서비스

전 략

어르신의 건강한 지역사회 생활 및 자립을 위한 방문 서비스 제공

목 표

⦁지역사회 신규대상자 수 55명/동네의원 대상자 의뢰 건수 400건

⦁통합 서비스 제공 건수 1,000건

내 용

■ 어르신 건강동행 서비스

○ 대  상: 만성질환 2개 이상 보유한 65세 이상 독거노인 및 노인부부

○ 목  표: (지역사회 대상자) 55명 / (동네의원 대상자 의뢰 건수)400건

○ 기  간: 2023. 3. ~ 12.

○ 개  요: 만성질환을 앓고 있으나 관리가 어려운 어르신에게 의사, 간호사,

영양사가 대상자 가정으로 방문하여 분야별 포괄 건강관리 서비스 제공

→기존 의료기관 방문을 통한 질병 치료 중심에서, 지역사회에서 건강한

노후를 보낼 수 있도록 병원과 보건소 협력으로 어르신 개인의 건강

역량 강화에 초점

○ 인력구성

	업무	비고
의사	대상자 건강문제 우선순위 선별 및 케어플랜 설정	효사랑 의사 (겸직)
간호사	방문 간호사 대상자 등록 및 건강 상담 케어플랜 설정 사례관리 종결 및 사후관리	기간제
영양사	방문 영양사 대상자 식생활조사 환경점검 및 영양교육 사례관리 종결 및 사후관리	기간제

<성동구 어르신 건강동행사업 실무인력 구성>

○ 서비스 내용: 분야별 서비스 최대 8주간 제공

① 건강상담

-활력징후, 혈당, 당화혈색소, 콜레스테롤, 헤모글로빈 측정 등

-복약 관리 및 교육, 약 달력 제공

-건강생활 실천 교육: 혈압계 대여, 대면 교육 및 자료제공,

온라인 채널을 통한 정보제공 및 비대면 상담 등

<온라인 채널 가입 QR 코드>	<온라인 채널 게재 자료>

⦁초기 방문 시 대상자 휴대폰 활용능력 평가 후 QR 인식 통한 채널 참여 등록

⦁3A 건강관리 서비스 제공: 시간(Anytime), 장소(Anywhere), 내용(Anything)에

제약 없이 전문가와 함께하는 생활 밀착 건강관리 서비스

② 영양 관리

-초기 방문 시 영양 설문 및 영양상태 평가

-고혈압, 당뇨 등 개인별 보유 질환에 따라 식이 방법교육

-건강식이 섭취를 위한 식단표 구성

-영양개선 필요한 대상자에게 보충식이 제공(뉴케어, 시니어 영양죽 등)

③ 운동 관리

-초기 방문 시 일상생활 작업 수행 능력 평가 등 대상자 특성 파악

-재활 운동 용구 제공 및 활용 운동법 교육

-스트레칭, 근력 강화, 유산소운동 코칭 및 자료제공
④ 재택의료

-욕창 관리, 상처드레싱 등 외과적 처치 서비스가 필요한 대상자에게

서비스 제공 가능 의료기관 연계

⑤ 정신상담

-노인 우울, 인지 장애 등 상담 및 초기 평가 시행 후 관련 기관 연계

⑥ 복지상담

-장기요양등급, 주거 서비스, 급여 지원 등 대상자 맞춤 복지 연계

○ 사업 참여 의료기관: 총 8개소

의료기관명	소재지	의료기관명	소재지
미래연세내과의원	금호1가동	우리가정의원	마장동
서울가정의학과의원	응봉동	박정환내과의원	금호4가동
닥터홍가정의학과의원	옥수동	홍택원내과의원	행당1동
권교선내과의원	금호4가동	신호균모두드림내과의원	하왕십리동

* 어르신 거주인구 많은 동을 대상으로 참여 의료기관 확대 추진 중임

○ 운영절차

1단계		신청		동네의원, 시립병원 등						찾동, 돌봄SOS 등
				대상자 건강평가 건강동행 서비스 의뢰						건강동행 서비스 의뢰
				□
2단계		등록 및 판정		대상자 확인 및 방문일 확정						대상자 확인 및 방문일 확정 의사 방문 및 건강평가 케어플랜 수립
				□
3단계		서비스 제공		직접 서비스 제공					자원 연계
				건강상담	영양관리	방문재활			재택의료		정신상담		복지상담
				□
4단계		사례 회의		서비스 통합 사례관리(수시)
				□
5단계		점검 및 종결		건강상태 평가			만족도 조사					서비스 결과 회신

2	지속 가능한 보건의료서비스 제공체계 강화

□ 사업목표

추진분야	성과지표	‘23년 목표
어르신 건강동행 사업	협력 기관 간담회 개최 건수	2회
	대외 홍보 운영 건수	8회

□ 지역건강 네트워크 협력을 통한 주민밀착형 커뮤니티 케어

전 략

지역 건강 네트워크의 활성화로 어르신 건강 사각지대 개선

목 표

협력 기관 간담회 개최 건수 2회/대외 홍보 건수 8회

내 용

■ 민·관 협력체계 구축

○ 목  적: 접근성이 좋은 동네의원과의 협력을 통하여, 기존 치료 중심 건강

관리에서 장기적 관점의 건강 악화 예방 및 건강 상태 유지 중심으로 변화

하여 밀착형 커뮤니티 케어를 실현

○ 기  간: 2023. 3. ~ 12.

○ 방  법

협력 의료기관 모집	⦁성동구 의사회를 통한 홍보 및 추천 ⦁보건소 직접 홍보 (현장 방문·자료 발송·협조 공문 발송 등)
의료기관 유기적 연계 활성화	⦁대상자 사례관리 자문 ⦁사업 참여의원 간담회 개최
홍보 추진	⦁기관방문 홍보 ⦁구 소식지 및 각종 매체 활용 홍보

○ 추진내용

① 협력 의료기관 모집

- 어르신 건강동행 사업 연계를 위한 의료기관을 선정, 성동구의사회와

협력하여 의료기관 홍보 및 추천

- 보건소 직접 홍보: 주기적인 홍보자료 발송, 직접 방문, 협조 공문

발송을 통하여 보건소와 의료기관의 협력체계 마련

② 의료기관과 유기적 연계 활성화

- 대상자 사례관리 자문: 분기별 외부 의사 초청을 통한 사례회의

참석, 대상자 정보 확인과 각 분야별 중재 모색

- 사업 참여의원 간담회 개최: 각 의원별 업무 추진 관련 간담회 개최

③ 홍보 추진

- 온라인: 성동구 블로그, SNS, 온라인 채널 게재

- 오프라인: 홍보 물품·책자·포스터 제작 및 배부

방문건강관리사업 프로그램 참여 및 경로당 교육 등 유관

사업 간 협조 요청, 구 소식지 활용 등 매체를 활용한

지역사회 홍보, 의료기관 방문을 통한 직접 홍보 등

■ 지역사회 네트워크 연계 활성화

○ 연계체계

○ 세부내용

① 동주민센터(돌봄SOS)

- 각 동주민센터 취약군을 발굴하여 복지매니저를 통해 연계 의뢰

- 대상자의 사회복지 욕구 발견 시 돌봄SOS 통해 복지서비스 연계

② 통합 방문건강관리사업(찾동·효사랑 건강주치의사업)

- 단기간 집중관리가 요구되는 건강취약 어르신 발굴하여 건강동행 의뢰

- 장기적인 지역사회돌봄이 필요한 어르신을 건강동행 서비스 종료 후

마을간호사에게 연계

③ 301 네트워크 활성화(시립·국립병원 등)

- 건강동행 사업에서 의료기관(시립·국립병원 등) 의뢰

치료지원 대상자 발굴	⇨	시립병원 진료협력센터 연계	⇨	시민건강포털 시스템 접속 진료의뢰	⇨	환자 연락 후 접수안내 및 진료예약	⇨	치료계획 확인 및 의료비 지원 검토
건강동행		건강동행		건강동행		의료기관		의료기관

- 의료기관(시립·국립병원 등)에서 건강동행 사업으로 의뢰

만성질환자 중 재입원 고위험군 발굴	⇨	의뢰서 및 동의서 작성 후 건강동행 의뢰	⇨	대상자 건강평가 및 케어플랜 수립	⇨	8주 후 재평가 및 지역사회 안정적 복귀 지원
의료기관		의료기관		건강동행		건강동행

④ 기타 기관(국민건강보험공단 성동지사, 복지관 등)

- 장기요양등급 판정 대기자, 등급 판정 탈락자 등 집중 건강관리 및

영양관리 등 서비스 필요한 대상 연계

- 복지관 이용대상자 중 건강 취약 어르신 연계 등

Ⅶ		추진 일정 및 소요예산

□ 추진 일정

추진내용	추진일정
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
전년도 평가
사업계획 수립
대상자 모집
협력의원 모집
건강동행서비스 제공
만족도 조사
사업 홍보

□ 소요 예산

구 분			예산액 (단위: 천 원)	산출내역
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○사업예산: ********************************************

Ⅷ		평 가 계 획

□ 평가목적

- 어르신 건강동행사업 운영 평가를 통해 향후 사업 운영의 보완 및 개선

□ 평가시기 : 2023. 12.

□ 평가기준

- 매우 우수(95점 이상), 우수(90~94점), 보통(85-89점), 미흡(85점 미만)

□ 평가지표

단계	평가항목	평가지표	목표	배점	평가기준	배점
투입 (20점)	*******	******************	****	**	********** ***********	** *
	****	**************	******	**	************** **************	** *
과정 (50점)	******	**************************	******	*	************** **************	* *
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결과 (30점)	*******	************************	***	**	********** ***********	** *
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Ⅸ		기 대 효 과

□ 어르신에게 분야별 전문인력을 활용한 맞춤형 방문 건강관리 서비스 제공으로 당면한 건강 문제 해소 및 삶의 질 향상

□ 어르신의 자가 관리능력 향상 및 자기효능감 상승으로 건강수명 연장

□ 민관 협력을 통한 커뮤니티 케어 실현으로 합병증 예방 및 사회적 비용의 감소.  끝.