	마포소방서
수신	국민연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(조**)

1. 관련근거

가. 공무원연금법 제35조 「공무상요양비」

나. 공무원연금법시행령 제29조 제1항 「공무상요양비」, 제30조 제1항 「공무상 요양승인」

2. 위의 규정에 의거 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청합니다.

가. 신청자

소 속	계 급	직 위	성 명	성 별	생년월일	상병일시
*****	***	****	***	*	********	*********** *********

나. 상 병 명 : ***********

다. 발생장소 : **********************

라. 발생사유 : ******************************************************************************************

붙 임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.

4. 외래기록지 1부.

5. 근무일지 1부.

6. 출동지령서 1부.

7. 영상CD 1매(별도첨부).  끝.

	마포소방서장
담당자	김병국		행정팀장	代최현규		소방행정과장	12/24 강길구
협조자
시행	소방행정과-14709	(		)	접수		(		)
우	04098	서울특별시 마포구 창전로 76 행정팀 (신수동)	/	http://fire.seoul.go.kr/mapo/
전화	02-6981-7814	/전송	02-716-1192	/		/	부분공개(6)