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	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(보건소장)
(경유)
제목	제1군감염병환자 격리치료비 청구

우리병원 입원환자 중 법정제1군감염병인 장티푸스 의사환자의 격리치료 진료비지원과 관련하여 진료내역을 첨부하여 격리치료비를 청구하오니 확인 후 입금하여 주시기 바랍니다.

□ 환자 인적사항

성 명	생년월일	격리기간	청구액	계좌번호
***	********	*****************	********	************** ******

첨부 : 1. 입원진료비내역서 1부.

2. 진료비영수증 1부.

3. 소견서 1부(별첨).

4. 검사결과서 7부(별첨).

5. 사업자등록증 및 통장계좌 사본. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	05/23 代김수철
협조자
시행	원무과-7346	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로7길 49 서북병원 원무과(역촌동)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)