문서번호	지역돌봄복지과-7101
결재일자	2019.4.29.
공개여부	부분공개(5)
방침번호	행정1부시장 방침 제129호

					시 민
주무관	복지기획관	시민건강국장	복지정책실장		행정1부시장
이다림	배형우	나백주	황치영		04/29 윤준병
협 조	지역돌봄복지과장			박동석
	지역돌봄기획팀장			서경란

	- 돌봄SOS센터의 성공적 추진을 위한 - 복지․보건 통합서비스 제공 체계 구축계획

2019. 4.

복지정책실

(지역돌봄복지과)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
정책의제 형성	◆ 정책현안에 대해 현황과 실태를 검토하였습니까? - 현황자료(통계자료 등) 및 실태조사서 검토 타지자체 유사정책 및 국내외 사례 분석 등	■	□
	◆ 시민 및 관련전문가 의견을 반영하였습니까? - (시민참여) 청책토론회, 시민공모, 설문조사 등 - (전문가 자문) 자문위원회, TF운영, 타당성 검토조사 등	■	□	추진실행위원회
정책수립	◆ 정책화를 위한 제반 법규(근거법령 및 규칙, 지침 등)는 검토하였습니까? - (선거법) 공직선거법 등 각종 법률 저촉여부 - (성별분리통계) 성별분리통계 분석 등	■	□
	◆ 정책(사업) 집행의 직·간접적 영향 및 효과성을 분석 하였습니까? - (갈등) 이해관계 당사자 간 갈등 및 대책 마련 - (사회적 약자) 사회적 약자에 대한 배려 등 - (일자리) 일자리 창출, 직·간접 채용, 전문인력 양성, 창업지원 - (안전) 시민 안전 위험요인 및 대책, 안전 관리 등 - (온실가스 감축) 건물 및 수송 분야 에너지사용 절감방법, 폐기물 발생 억제 대책 등	■	□
정책집행	◆ 타기관, 민간단체 등과의 협의·협력 및 이견 조정 등을 검토하였습니까? - (타기관) 타기관(중앙정부, 지자체), 민간(단체) 등의 자원 활용 방안 - (자치구 영향) 자치구 행정·인사·재정 부담 및 적정성, 파급효과 분석 등	■	□	서울시복지재단
	◆ 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? - (지속가능성) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경보전 등	■	□
정책홍보	◆ 국내외 정책(사업)홍보방안을 검토하였습니까? - (홍보) 국내보도자료, 기자설명회, 현장설명회 - (정책영문화) 영문제목·요약, 해외언론보도, 외국어 홈페이지 게시 등	■	□
기타사항	◆ 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까?	■	□
	◆ 공개 여부를 "비공개"로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? (정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호)	□	■

-「돌봄SOS센터」의 성공적 추진을 위한 -

복지․보건 통합서비스 제공 체계 구축계획

민선 7기 공약사항인 ‘돌봄SOS센터’ 시범사업 추진과 관련하여 지역사회에서 발굴된 건강돌봄이 필요한 시민을 위한 복지와 보건의 통합서비스 제공체계를 구축하여 시민의 돌봄부담이 제로(Zero)인 서울을 구현하고자 함

Ⅰ		추진 개요

▢ 관련근거

○ 사회보장기본법 제29조 (지자체의 사회보장전달체계 구축 노력)

○「돌봄SOS센터」추진 기본계획(희망복지지원과-21255, ’18.10.31)

○ 맞춤형 포괄케어를 위한 시민 건강돌봄서비스 추진계획(보건의료정책과-35960, ’18.11.13)

▢ 배경 및 필요성

○ 고령화 및 가족구조의 변화 등으로 다양한 돌봄 서비스에 대한 수요 증가

- 65세 이상 인구는 139만명(’18년)으로 전체 인구의 14.2%를 차지하며, 돌봄욕구를 가진 대상자 대부분이 복지와 함께 건강문제를 동반

- 노인 89.5%가 만성질환자이며, 이중 73%는 복합질환자로 1인당 평균 2.7개의 만성질환 보유로 건강관리 욕구 증가

○ 노인, 만성질환자 등 건강 취약계층에 대해 수행 주체별 지원이 다양하게 이루어지고 있으나 보다 유기적 연계 및 지속관리 요구

- 공급자 중심의 분절적인 서비스 전달체계의 한계 극복을 위해 보건(지)소와의 연계를 통해 효과적인 포괄적 건강 돌봄체계 마련 시급

○ 돌봄SOS센터 및 찾동 등을 통해 발굴된 돌봄 사각지대에 대한 복지와 보건이 결합된 서울형 통합 돌봄체계 구축․운영 필요

-「돌봄SOS센터」시범사업(5개구)추진에 따라 신규 채용되는 사회복지직 공무원과 간호직공무원을 통해 복지와 보건의 찾아가는 건강돌봄서비스 지원 기능 강화

Ⅱ		추진 경과

▢ 돌봄SOS센터 추진 기본계획 수립을 위한 돌봄분과 소위원회 회의 개최

○ 참석대상 : 학계전문가(교수), 관련 부서장, 서울시복지재단, 민간기관장 등

○ 회의개최 : ’18.7.25 / ’18.8.1 / ’18.8.10 /’18.10.5(총 4회)

○ 주요내용 : 돌봄SOS센터 추진방향, 복지와 보건과의 유기적인 연계체계 수립, 우리동네나눔반장 운영 주체 논의 등

▢ 돌봄SOS센터 추진을 위한 현장의견 수렴

○ 회의개최 : 사회적경제지원센터 실무회의(’18.9.10), 관련부서 회의(’18.9.18), 자치구 간담회(’18.9.20), 사회복지시설협회장 간담회(’18.11.28), 보건소 간담회(’18.12.26), 자치구 정책설명회(’19.1.3), 현장방문(’19.1.17/1.22)

○ 주요내용 : 돌봄SOS센터 추진내용, 시범사업 공모 및 부서별 협조사항 점검

▢ 돌봄SOS센터 시범사업 추진 계획 수립

○「돌봄SOS센터 기본계획」수립 (시장방침 제208호. ’18.10.31.)

○「돌봄SOS센터 시범사업 공모계획」수립 (’19.1.4.)

○「돌봄SOS센터 추진실행위원회 운영계획」수립 (’19.1.22)

▢ 돌봄SOS센터 추진실행위원회 회의 개최

○ 구성인원 : 학계전문가(교수), 5개구 복지국장, 서울시복지재단, 민간기관장 등

○ 회의개최 : ’19.1.23/’19.2.21/’19.3.15/’19.4.18(총4회) ※실무TF 수시개최

○ 주요내용 : 복지와 보건 연계 프로세스 중점 논의

▢ 돌봄SOS센터 시범사업(1단계) 사업추진

○ 공    모 : 25개 전 자치구 대상(’18.1.17~2.8)

○ 선 정 구 : 5개구(성동, 노원, 은평, 마포, 강서)     ※’19. 2.13. 선정심사위원회 개최

○ 사업시행 : ’19. 7월~

▢「돌봄SOS센터」와「건강돌봄서비스」연계방안 논의 회의 및 자문

○ 회의개최 : ’18.12.12 / ’19.3.5. / ’19.4.1.

○ 구성인원 : 교수, 복지기획관, 시민건강국장, 지역돌봄복지과장, 보건의료정책과장

○ 주요내용 : 돌봄SOS센터와 건강돌봄서비스(시민건강국) 연계방안 및 역할 정리

	돌봄SOS센터」와「건강돌봄서비스」연계방안 논의 결과(’18.12.12)
ⓛ 돌봄SOS센터가 주민들의 돌봄에 대한 책임기관으로서의 위상을 갖고 사정과 계획수립, 의뢰, 모니터링의 기본 기능을 수행한다. 이때, 돌봄이란 수발, 일상생활지원, 보건의료 세 가지 영역을 총합하는 개념임 ② 보건(지)소는 지역사회 내 공공보건의 중추기구로서 의료기관과의 네트워크를 통해 주민들의 보건을 책임지는 서비스기관으로서의 전문성이 존중되고 더욱 강화되어야 함 ③ 돌봄SOS센터에서 in-take하고 사정한 노인이나 장애인 중 보건의료 욕구가 강한 경우(복합욕구자)는 보건(지)소의 담당과 함께 돌봄계획을 수립하여 서비스의뢰를 함 ④ 보건(지)소에서 발굴하거나 신고 받은 주민 중 보건의료 욕구가 중하고 절대적인 경우는 계속하여 관리하되, 수발이나 일상생활지원의 필요성이 일정정도 요구될 때는 돌봄SOS센터에 의뢰하여 서비스계획을 수립토록하고 관리해 나간다. 이때 서비스계획 수립과정에 보건(지)소의 담당자가 함께 참여하며, 이후 보건의료서비스의 제공에 대해 보건(지)소가 주된 역할을 함 ⑤ 시립병원 퇴소자의 경우는 평소 관계를 생각할 때, 보건(지)소에 퇴원계획을 알려 지역사회 내의 건강관리를 보건소가 책임지되, 수발이나 일상생활 지원서비스가 필요한 경우는 위의 ④에 해당하는 절차를 밟음 ⑥ 복지정책실과 시민건강국은 돌봄서비스의 흐름도를 가급적 일치시켜 작성하여 정책자료에 사용한다. 다만 필요에 따라 변형된 자료를 사용하되, 상대부서와 관련자들에게 cross-check를 함

Ⅲ		추진 내용

▢ 돌봄SOS센터의 돌봄 서비스(일반돌봄) 제공 체계

○ 지원대상 : 돌봄이 필요한 시민

○ 지원방법 : 보건(지)소, 지역내 병․의원 등 서비스 제공기관 연계 의뢰

○ 지원내용 : 영양상담, 건강체크, 치매예방(조기발견), 만성질환 집중관리 (합병증 예방), 재활 운동 서비스 등

○ 프로세스

				돌봄이 필요한 시민
				돌봄SOS센터												신청접수 : 접수 및 방문 - 정보제공 : 돌봄이 필요한 대상에게 관련 정보제공 케어플랜수립 : 복지+보건+의료를 통합한 계획수립 서비스 연계 : 해당기관에 서비스 신청 및 의뢰 사후관리 : 서비스 제공확인 및 만족도 조사
긴급				신고 접수							욕구판정						단순의뢰					서비스 의 뢰			서비스 제 공			점검 및 종결
																			복합사례케어플랜수 립
																	단순욕구
일반
																	복합욕구
																		사례관리회의
				발굴 또는 신고							욕구판정
																	복합욕구
				보건(지)소 (건강돌봄팀)												- 네트워크 구축 : 마을의사 배치, 공공병원 및 1차 의료기관 간 협력 - 건강플랜수립 : 맞춤형 건강관리 계획수립 - 보건 서비스 : 3개월 집중 서비스 제공 - 케어리퍼 : 전문기관 등 보건·의료서비스 연계
				치매, 정신, 만성질환

○ 주체별 주요 활동

보건소	보건지소 (건강돌봄팀)	찾동 (방문간호사)	돌봄SOS센터 (돌봄매니저)
영양 및 신체활동 교육 연계, 만성질환자 대상 정기 교육 제공, 구강교육 및 무료 치과검진 제공, 자살 및 정신질환자 연계 및 지속 관리	찾아가는 건강돌봄서비스 연계, 대상자 발굴, 포괄적 건강평가, 건강플랜 수립, 맞춤형 건강돌봄 서비스 제공․연계 및 지속관리	건강취약계층 어르신 건강 관리(1인가구, 고독사 위험군, 폐지수집) 포괄적 건강평가에 따른 맞춤형 건강관리, 지역내 정신건강 문제 대상자 발굴 및 관리	돌봄이 필요한 시민에게 돌봄욕구판딘, 케어플랜수립, 서비스 지원여부 결정 및 판단, 돌봄서비스 연계, 조정, 사후관리 등

▢ 보건지소 ‘건강돌봄팀’의 찾아가는 건강돌봄서비스 제공

○ 지원대상 : 건강고위험군(정신건강문제자 포함)

- 복합만성질환, 재입원 고위험군 대상 우선 서비스 제공

- 고혈압·당뇨병 미조절·미치료자(특히 당뇨병), 합병증 예방 관리 미이행자

- 정신건강 문제자(고위험군)

- 당뇨, 뇌졸중, 심근경색 입원력 있는 고혈압․당뇨병 환자 중 가정으로 퇴원하는 자 중 재입원 위험도 높은 경우 등 지역사회 안착을 위해 건강돌봄 필요한 자

○ 지원방법 : 5~10명 전문인력으로 구성된 ‘건강돌봄팀’이 서비스 제공

▶ 마을의사, 간호사, (의료)사회복지사, 정신건강전문요원, 방문간호사,

▶ 약사, (임상)영양사, 물리(작업)치료사, 행정요원(보건교육사), 운전원

○ 지원내용

- 건강돌봄 : 건강관리계획 기반으로 영양 및 재활 집중 관리·모니터링 생활권역 내 의료·복지 자원발굴 및 연계, 질환자 교육 및 프로그램 운영 등

- 주민참여 : 주민건강위원회 조직·운영, 지역 내 퇴원환자 및 질환별 자조모임 연계, 분과별(운동, 영양부분 등) 성과대회 추진

○ 프로세스

① 대상자 발굴, 의뢰

․방문보건사업, 돌봄SOS센터, (시립)병원 등 의료기관에서 의뢰

․건강고위험군(복합만성질환자, 정신질환 포함)

․병원에서 가정(지역)으로 퇴원하는 환자 중 지역사회 관리 필요한 자

② 건강평가, 관리계획 수립

․건강돌봄팀이 대상자 가정 방문해 신체·정신·사회적 건강상태 평가

․보건·의료적, 사회적 요구도 관련 문제목록 파악, 지원·관리계획 수립

③ 서비스 제공 및 필요 서비스 연계

․서비스 제공 : 만성질환 집중관리(합병증 예방), 영양·(재활)운동 서비스

․서비스 연계 : 의료기관·전문센터(전문검사·입원 등), 복지 시설·서비스 등

④ 지속관리

․서비스 제공 후 3개월 도래 시 재평가하고 지역사회 복귀 또는 재돌봄 추진

▢「돌봄SOS센터」와「건강돌봄서비스」연계 프로세스

		프로세스 세부 설명
① 대상자 발굴 및 신청 : 본인 직접신청, 이웃주민을 통한 발굴, 보건소 및 공단 등 기관의뢰 ② 돌봄SOS센터 접수 : 돌봄 매니저(사회복지직, 간호직)를 통해 접수 ③ 복합사례 판정 및 상담 : 내방 및 방문상담(긴급돌봄)을 통해 개인정보 수집 및 기존자료 조회 ④ 케어플랜 수립 : 상담을 통한 돌봄욕구조사, 욕구에 따른 맞춤형 케어플랜 수립 ※필요시 동단위 사례관리 수행과 동일한 방식으로 사례회의 진행 ⑤ 단순돌봄욕구 대상자인 경우 : 정보제공, 및 우리동네 나눔반장 등을 통한 일상편의 서비스 연계 ⑥ 돌봄욕구가 매우 높은 경우 : 긴급돌봄서비스(방문요양, 신체수발, 간병서비스 등) 우선 지원하고, 필요시 기존 서비스 및 우리동네 나눔반장 병행 연계 ※동단위 자원으로 욕구해결이 어려운 경우, 구 돌봄지원단에 전문적 서비스 연계의뢰 ⑦ 일반돌봄욕구 대상자인 경우 : 기존 서비스 제공기관(복지관, 치매안심센터 등)에 연계의뢰 ⑧ 의료욕구가 높은 대상자인 경우 : 보건(지)소 건강돌봄팀에 의뢰, 건강평가 등 서비스 제공 ⑨ 서비스 제공 : 돌봄욕구별, 대상자별로 맞춤형 서비스 제공 ⑩ 상담결과 정리 및 시스템 입력 : 생활복지통합시스템 상 대상자 정보, 서비스연계이력 등 입력 ⑪ 만족도 조사 : 서비스 제공에 따른 만족도 조사 및 사후점검 ⑫ 사후관리 : 지속적 돌봄이 필요한 경우, 사례관리대상자로 선정하여 사후 관리 진행

▢ 복지․보건 통합서비스 연계를 위한 돌봄 전문인력(간호직 공무원) 배치

○ 돌봄매니저인 *****************************하여 복지와 보건의 찾아가는 건강돌봄서비스 지원기능 강화

- 간호직 공무원 배치인원 : 5개구 총 45명 (구별 9명, ‘19.7월 배치 26명, ‘19.11월 배치 19명)

※동별 돌봄수요 등 특성을 반영하여 추진모형에 따라 탄력적 배치

- 선발방법 : 8급 공개경쟁채용 원칙

- 예산지원 : 시비 75% 지원(25% 자치구 부담)

동주민센터 소속 근거

<의견수렴>

① 찾동에서의 간호직과 돌봄SOS센터 간호직의 역할과 기능이 다름. 돌봄매니저인 간호직

공무원은 동주민센터에 배치되어 돌봄이 필요한 지역주민을 대상으로 방문간호가 아닌

종합적인 돌봄매니저로서의 긴급․일반돌봄욕구 등에 대한 판정을 함

② 돌봄욕구를 사정하는 단계에서 건강돌봄서비스에 대한 판단을 위해 간호직 공무원이

배치되는 것이며, 추후 매니저가 지역사회의 자원을 연계할 때는 복지직 공무원과 파트너가

되어 돌봄매니저로서 각자의 역량을 유연하게 담당해야 함

③ 현장방문시 소속은 보건소이나, 업무는 동주민센터에서 하게 되면 소속감이 떨어지고

불필요한 갈등이 발생할 수 있으며,  인력 관리 등 효율성이 저하되는 문제 발생이 예상됨

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*<의료법제2조제5호다목> 간호 요구자에 대한 교육·상담 및 건강증진을 위한 활동의

기획과 수행, 그 밖의 대통령령으로 정하는 보건활동

▢ 돌봄SOS센터 - 건강돌봄팀 연계 프로세스에 따른 협력 강화

○ 돌봄SOS센터와 건강돌봄팀간 상시․유기적 협력체계 구축

- 복지와 건강돌봄서비스 자원 및 서비스 이용 대상자에 대한 정보 공유

- 사후관리가 필요한 대상자에 대한 지속적 관리, 모니터링 실시(각 시스템 이력 관리)

○ 간호직공무원 소속․업무행위에 대한 적법성 확보를 위한 공동 노력

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▢ 복지보건분야 실무자 전문성 향상을 위한 교육운영

○ 돌봄SOS센터 교육 운영

- 기    간 : 2019. 5 ~ 11월

- 대    상 : 시범사업 5개 자치구 수행인력 1,700여 명

- 내    용 : 돌봄SOS센터 사업 이해, 역할 및 실행방법, 수행직무 등

- 교육기관 : 서울복지교육센터(서울시복지재단)

○ 건강돌봄 전문인력 역량강화 훈련 : 연중 상시교육 체계(전문기관 위탁)

- 마을의사, 정신건강전담요원 : 연간 80시간 이상 / 평가, 상담, 사례관리 등

- 공통과정 : 커뮤니티케어 이해, 자원발굴 및 연계, 소셜니즈 평가, 상담기법 등

Ⅳ		향후 계획

○ 업무매뉴얼 제작 및 홍보계획 수립              : ‘19. 4월 ~ 5월

○ 돌봄SOS센터 설명회 및 공청회 개최           : ‘19. 5월

○ 돌봄SOS센터 교육 실시                       : ‘19. 5월 ~

○ 돌봄SOS센터 사업 시행                       : ‘19. 7월 ~