등록번호

의약과-5597

주무관

가족보건팀장

의약과장

보건소장

등록일자

2019.3.18.

김연우

서정미

정연훈

03/19

이준영

결재일자

2019.3.19.

공개구분

대시민공개

협  조

주무관

김미선

- 2019년도 -

서대문구 방문건강관리 사업계획서

서 대 문 구

의약과

Ⅰ 추진근거	1

Ⅱ 추진배경 및 필요성	1

Ⅲ 지역사회 현황

1. 인구 및 면적 현황	4

2. 지역자원(인프라) 현황	7

3. 어르신 등록관리 현황	9

Ⅳ 2018년도 사업평가	10

Ⅴ 사업목표 및 추진개요	13

Ⅵ 세부추진계획

1. 취약계층 등록관리	17

2. 어르신 등록관리	18

3. 집중관리서비스 제공	20

4. 맞춤형 지역자원 연계 서비스	21

5. 폭염□한파대비 건강관리	22

6. 서비스 질적향상	23

Ⅶ 추진일정 및 소요예산	25

Ⅷ 사업평가 계획	26

2019년 서대문구 방문건강관리사업 계획

취약계층 및 65세, 70세 도래 어르신 대상 가정방문하여 맞춤형 건강 설계를 통한 다양한 건강관리 서비스를 제공함으로써 지역주민의 건강 수준 향상 및 건강 형평성 제고에 기여하고자 함

Ⅰ		추진근거

□ 국민건강증진법 제3조(책임) 및 제19조(건강증진사업 등)

□ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무)

□ 노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임)

□ 2019년 지역사회 통합건강증진사업 안내(보건복지부)

□ 2019년 찾아가는 동주민센터 건강분야 업무매뉴얼(서울시)

Ⅱ		추진배경 및 필요성

1. 취약계층의 건강형평성 제고

구 분	취약계층 수	기초생활수급 가구수		저소득한부모가구수		장애인등록가구 수
	전체 인구수	가구수	가구원	가구수	가구원	가구수	가구원
2016년	22,207	5,641	7,567	825	2,014	-	12,626
	314,194
2017년	22,173	5,893	7,719	735	1,810	-	12,644
	312,800
2018년	22,418	6,004	8,061	713	1,747	-	12,610
	310,313

※ 자료출처 : 자치행정과, 서대문구청 내부자료

❍ 2018년 저소득 한부모가구 및 장애인등록가구 수는  2016년, 2017년과 비슷하거나 감소하는 추세이나, 기초생활수급 가구 수는 지속적으로 증가하는 추세임

- 2018년 전체 가구수(138,549가구) 대비 기초생활수급자 가구 수 4.3% 차지

❍ 기초생활수급가구, 독거노인 등의 취약계층은 보건의료접근성이 낮고 영양불균형, 만성질환, 허약 등 높은 건강위험요인을 가지고 있어 건강형평성 제고 및 자가건강관리능력 향상을 위한 사업 운영 필요

2. 인구 고령화에 따른 사회ㆍ경제적 부담 증가로 노인 건강관리 방안 필요

❍ 2018년 서대문구 총 인구수는 310,313명으로 2017년 총 인구수 312,800명

보다 감소하였으나, 65세 이상 인구수는 지속적으로 증가하고 있으며, 2018년 노인인구비율이 16.2%로 서울시 평균(14.5%) 보다 1.7%P 높음

❍ 노년부양비 : ‘16년 19.6% → ‘17년 20.4%  → ‘18년 21.9% 지속 증가

구 분	2016년		2017년		2018년
	서대문구	서울시	서대문구	서울시	서대문구	서울시
총인구수(명)	314,194	9,930,616	312,800	9,891,448	310,313	9,765,623
65세 이상 인구(명)	47,303	1,300,877	48,898	1,353,486	50,456	1,416,131
노인인구비율(%)	15.1	13.1	15.6	13.7	16.2	14.5
노년부양비(%)	19.6	16.8	20.4	17.9	21.9	18.8
※노년부양비= (65세이상인구/15~64세인구)×100 ※ 자료출처 : 서울열린데이터광장

❍ 1인당 진료비는 50대부터 크게 증가하고 80세 이상 1인당 월평균 진료비는 476,997원으로, 가장 적은 10대 월평균 진료비 보다 13배 많은 것으로 나타남

❍ 65세 이상 1인당 월평균 진료비는 전체 평균 대비 3배 수준임
(1인당 월평균 진료비 113,424원 , 65세 이상 338,579원)

[연령대별 1인당 월평균 진료비 현황]

※ 자료출처 : 국민건강보험공단, 2017

3. 만성질환 증가에 따른 예방 관리 활동 필요

❍ 체계적인 건강관리 및 유기적 협력체계 구축을 통해 주요 만성질환(고혈압, 당뇨, 암 등)의 유병률 감소와 합병증 예방 필요

구 분	2015년	2016년	2017년
고혈압 평생 의사진단 경험률(≥30)	27.6	23.2	26.8
당뇨병 평생 의사진단 경험률(≥30)	10.6	10.4	9.9
관절염 평생 의사진단 경험률(≥50)	17.1	18.3	19.2
※ 자료출처 : 2017년 지역사회 건강통계

Ⅲ		지역사회 현황

1. 인구 및 면적 현황

❍ 총 인구 및 전체 면적

구 분	현 황
인 구	◼ 138,549세대 310,313명(2018.12.31.기준) - 남자 : 149,569명(48.2%) 여자 : 160,744명(51.8%) ※ 65세 이상 노인인구 : 50,045명(16.1%)
면 적	◼ 17.61㎢ (서울시의 2.91% 차지)
행정구역	◼ 14개동 529통 3,683반
보건소 행정조직	◼ 3개 과, 1개 지소

❍ 동별 전체 인구 현황

동 명	세대수	기초생활수급자(명)	인구수(명)
			계	남	여
계	138,549	8061	310,313	149,569	160,744
충현동	8,776	457	17,857	8,728	9,129
천연동	8,276	577	18,787	8,966	9,821
북아현동	7,580	395	17,393	8,271	9,122
신촌동	12,004	490	18,522	8,456	10,066
연희동	18,678	683	37,352	18,145	19,207
홍제1동	9,503	506	22,831	10,740	12,091
홍제2동	5,876	340	14,814	7,080	7,734
홍제3동	7,098	505	16,449	7,975	8,474
홍은1동	9,775	699	23,814	11,587	12,227
홍은2동	12,270	915	28,321	13,826	14,495
남가좌1동	6,102	205	16,811	8,121	8,690
남가좌2동	10,884	839	24,291	11,774	12,517
북가좌1동	6,989	332	19,150	9,309	9,841
북가좌2동	14,738	1,118	33,921	16,591	17,330

(단위 : 세대, 명)

※ 자료출처 : 서울시 열린데이터광장, 사회복지과 내부 자료, 2018.12.31.기준

- 동별 인구 수는 연희동 > 북가좌2동 > 홍은2동 순으로 많음

- 기초생활수급자 수는 북가좌2동 > 홍은2동 > 남가좌2동 순으로 많음

❍ 65세 이상 및 65·70세 도래 어르신 수

(단위 : 명)

동 명	65세이상 인구수			65세 도래자			70세 도래자
	계	남	여	계	남	여	계	남	여
계	50,045	21,128	28,917	3,577	1,681	1,896	2,803	1,209	1,594
충현동	3,047	1,292	1,755	228	111	117	151	65	86
천연동	3,160	1,232	1,928	207	102	105	165	71	94
북아현동	2,229	902	1,327	155	69	86	117	53	64
신촌동	2,114	899	1,215	138	63	75	125	54	71
연희동	6,011	2,564	3,447	407	174	233	317	132	185
홍제1동	3,985	1,689	2,296	293	134	159	200	89	111
홍제2동	2,571	1,050	1,521	157	76	81	155	62	93
홍제3동	3,318	1,388	1,930	241	106	135	185	70	115
홍은1동	4,346	1,844	2,502	309	160	149	237	104	133
홍은2동	4,671	2,016	2,655	348	148	200	256	118	138
남가좌1동	2,071	877	1,194	163	82	81	133	52	81
남가좌2동	4,046	1,708	2,338	290	138	152	209	91	118
북가좌1동	2,759	1,186	1,573	198	91	107	180	68	112
북가좌2동	5,717	2,481	3,236	443	227	216	373	180	193

※ 자료출처 : 서울시 열린데이터광장, 서대문구 자치행정과, 2018년

- 65세 이상 인구 수 : 50,045명(전체 인구 수 대비16.1%)

- 연희동 > 북가좌2동 > 홍은2동 순으로 많음

(동별 인구수 순과 같음)

- 65세(3,577명), 70세(2,803명) : 북가좌2동 > 연희동 > 홍은2동 순

❍ 독거 어르신 현황

구분	합계	기초생활보장수급권자	저소득노인	일반
서울시	303,824	59,772	18,664	225,388
서울시 평균	12,152	2,390	746	9,015
서대문구 전체	10,980	1,697	640	8,643
충현동	783	126	38	619
천연동	894	205	59	630
북아현동	538	72	28	438
신촌동	548	52	25	471
연희동	1,314	137	47	1,130
홍제1동	853	114	42	697
홍제2동	535	92	50	393
홍제3동	741	127	68	546
홍은1동	939	188	59	692
홍은2동	926	131	47	748
남가좌1동	353	47	20	286
남가좌2동	870	177	62	631
북가좌1동	416	49	23	344
북가좌2동	1,270	180	72	1,018

※ 자료출처 : 서울시 열린데이터광장, 2017년

- 서대문구 전체 독거 어르신 수는 10,980명으로 서울시 평균 보다 낮았으며, 기초생활수급자 및 저소득노인 비율(21.3%) 또한 서울시 저소득층 비율(25.8%)보다 낮음

- 서대문구 동별 독거노인 수는 연희동 > 북가좌2동 > 홍은1동 순으로 많음

2. 지역자원(인프라) 현황

❍ 보건의료자원

총계	치매안심 센터	정신건강복지센터	노인 요양시설	노인요양 공동생활가정	노인여가 복지시설	노인 교실	재가노인복지시설	경로당
159	1	1	11	8	5	11	19	103

총계	종합병원	병원	한방병원	치과병원	요양병원	의원	치과의원	한의원
427	2	4	1	2	3	203	121	91

❍ 병의원

❍ 보건소 내 자원

구 분	연 계 내 용
신생아건강관리	미숙아 선천성 이상아 의료비 지원, 선천성대사이상 검사
모아상호작용지도	영유아 국가필수예방접종, 영유아 건강검진, 영양플러스사업
산전관리 산욕기방문관리 모유수유지도	산전 진료비 지원, 산모 신생아 도우미 서비스, 임산부 등록현황 및 산모도우미 신청자 명단 제공
만성질환 관리	고혈압교실, 당뇨교실, 방문진료 및 내소진료, 기타만성질환프로그램(대사증후군)
건강증진	금연, 절주, 운동, 영양, 비만 프로그램
구강보건	내소 구강관리, 노인의치보철사업, 노인불소도포스케일링, 기타구강관리
노인	노인 안검진 및 개안수술, 치매조기검진, 치매치료관리비 지원, 기타노인관리서비스
기타연계	의료비(암환자, 희귀질환)지원, 무료수술지원, 혈액·골다공증 등 각종 검사, 완화의료서비스, 기타 보건서비스

❍ 보건소 외 자원

기 관 명	연 계 내 용
가자연세병원	검사비, 진료비, 간병비, 무릎관절염 무료수술, 인공관절수술
인천성민병원	검사비, 진료비, 무릎관절염 무료수술, 인공관절수술
연세대학교 세브란스병원	저소득 대상자 무료진료, 무릎수술
연세대학교 치과대학병원	저소득층 및 소외계층 대상으로 구강검진, 검진비 및 틀니 지원
시립서북병원	결핵 및 치매환자 의뢰, 호스피스 환자 입원
강남성모안과 영등포김안과	저소득층 안과 진료 및 무료 백내장 수술, 개안수술
한국실명예방재단	개안수술, 안경·돋보기 구입비
사단법인 더 나은 세상	검사비, 개안수술
적십자병원	저소득 대상자 건강검진, 치과, 산부인과
강북삼성병원	저소득 대상자 건강검진
치매안심센터	치매조기검진, 인지건강프로그램, 치매치료비지원 등
정신건강복지센터	정신건강상담, 정신건강서비스제공, 치료비 지원, 병의원 연계 등
내과 (공감,허규월,현대중앙)	저소득 대상자 당뇨, 고혈압 치료
은평시립병원	저소득 대상자 치료
수내과	당뇨환자 무료진료
대한치과의사협회	무료치과진료
서대문구치과의사협회	무료치과진료
서울대병원 동신병원, 세란병원	저소득 대상자 무료진료
복지관 (이대,홍은,서대문구종합)	재가복지사업, 반찬서비스, 이동목욕사업, 독거노인 돌보미, 장애인 문화지원 및 가족지원
밀알재단	독거노인 지원, 빈곤 장애 저소득가정 후원
해뜨는 집	저소득 대상자 주거 수리

3. 어르신 등록관리 현황

❍ 어르신 신규 등록관리 현황

(단위 : 명, %)
구 분	어르신 현황(명)			등록인원(명)			65,70세 등록률(%)
	총계	65세 도래	70세 도래	총계	65,70세	기타
2016년 7월~	4,821	2,414	2,407	1,384	693	691	14.4
2017년	6,726	3,527	3,199	5,654	4,320	1,334	64.2
2018년	5,238	2,844	2,394	5,194	3,507	1,687	66.95

- 2016. 7월 부터 찾아가는 동 주민센터 사업을 시작하여 2017년, 2018년

65세 및 70세 도래어르신의 신규등록률 목표치(60%)를 모두 달성함

- 2018년 전체 신규등록자(5,194명) 중 65세·70세 도래자 신규등록자(3,507명)

약 68%를 차지함

❍ 군별 등록관리 현황

(단위 : 가구)
구 분	전체 등록인원	집중관리군	정기관리군	자기역량지원군
2016년	7,123	41	3,826	3,256
2017년	10,690	40	3,621	7,029
2018년	12,472	32	3,157	9,283

- 2018년 전체 등록 인원(12,472명) 중 집중관리군 32명(0.26%), 정기관리군 3,157명(25.3%), 자기역량지원군 9,283명(74.4%)으로, 자기역량지원군이 가장 많음

❍ 만성질환관리 현황(중복)

(단위 : 명)
구 분	총계	고혈압	당뇨	관절염	기타 (뇌졸중, 암 등)
2016년	4,995	2,395	1,006	1,159	435
2017년	13,923	5,797	2,418	3,882	1,826
2018년	16,055	6,796	2,882	4,270	2,107

- 2018년까지 전체 등록자 수 12,472명 중 만성질환 등록자 수는 16,055명

으로, 1인당 평균 1.3개의 만성질환을 가지고 있음

- 등록 질환별로는 고혈압 > 관절염> 당뇨 > 기타 순으로 높음

Ⅳ		2018년도 사업 평가

❍ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

❍ 사업대상 : 만65세이상 어르신, 빈곤위기가정 등 취약계층

❍ 추진인력

구분	인원	업무내용
방문보건팀장	1명	총괄, 조직관리 등
담당자(주무관)	2명	사업기획 및 평가, 실적관리, 인력·물품·예산 관리 등
동 방문간호사	찾·동 간호사 23명	동별사업계획 및 평가, 대상자 가정방문

❍ 예    산 : 총 795,462천원(찾동 644,582천원, 통합 150,880천원)

❍ 주요성과 분석

성공 요인	투입	방문전담인력 24명을 모두 확보하여 업무 연속성 및 사업의 안정성에 기여함
	과정	□ 65세 및 70세 도래 어르신 등록률 목표대비 112%를 달성 복지플래너와 함께 공동방문을 통하여 정부지원사업(교통카드, 기초연금 신청, 휴대폰 요금감면 등) 안내 및 홍보물품 제공으로 방문이 수월해짐 사회보장정보시스템(행복e음) 권한 부여로 대상자 초기 가정방문 시 대상자의 생활, 복지 등에 대한 사전조회가 가능해져 방문간호의 업무 효율성이 향상됨(목표치 : 3,142명 / 등록수 : 3,507명) □ 치매안심센터, 정신건강복지센터 등과의 상호협력체계를 유지하여 맞춤형 지역자원 연계건수 목표치 대비 189.7% 달성 □ 동별 4회 소그룹 프로그램을 운영하여, 만성질환관리 및 영양교육, 구강관리법 등을 교육함으로써 대상자의 건강관리능력향상에 기여 □ 보건소 및 동주민센터 사례관리 집담회를 통하여 다양한 대상자 사례를 통해 문제점, 해결방안을 함께 모색하고 정보를 공유함으 로써 대상자 건강관리 역량강화에 기여함
	결과	□ 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 예방 및 관리를 위한 대상자 건강상태별 건강상담, 투약지도 등을 통하여 혈압·혈당 조절률 목표 초과 달성함
부진 요인 (개선 사항)	투입	□ 찾□동사업 채용의 이원화(복지플래너-정규직, 방문간호사-비정규직)로 방문간호사의 사기 저하 □ 방문간호사의 신분이 상이하여(무기계약직, 시간선택제임기제, 기간제)로 공동체 의식 및 일원감 부족 □ 방문간호사의 소속(보건소)과 배치(동 주민센터)가 이원화 되어있어, 소속감 저하 및 의사소통의 문제 등으로 업무 효율성 저하
	과정	□ 기초노령연금, 교통카드 등 복지 관련 신청자가 많아 방문이 용이해졌 으나 복지혜택을 받을 수 없거나 경제활동으로 시간적 여유가 없는 대상자 같은 경우는 가정방문이 곤란한 경우가 많음 □ 방문건강관리사업에 대한 지역주민의 인식 부족 및 방문에 대한 거부 감을 나타내는 경우가 있어 경로당, 복지관 등의 순회진료와 주민센터 에서의 사업 홍보가 필요함 □ 찾동 방문인력의 위험상황 노출(전염성질환, 폭력, 정신질환 등)에 대한 예방대책 및 사전준비가 필요함 □ 서울시 평가 및 정부합동평가 목표달성을 위해 업무가 신규등록에 치우쳐져있어, 재방문서비스 등 방문건강관리서비스 질 저하가 우려됨
	결과	□ 신규등록자 수는 목표치를 달성하였으나, 재방문 건수 및 방문건강 관리 서비스 질 관리 향상을 위하여 적정 목표치 설정이 필요함

평가항목	평가지표		산출방법	목표량	배 점	평가기준	추진실적	평가점수
총 점								98점
투입 평가 (20점)	방문전담 인력확보		인력수/목표수	14명	10	∙ 14명 확보(10점) ∙ 12~13명 확보(7점) ∙ 12명 미만 확보(5점)	14명	10점
	사업공간 확보		확보공간/필요공간 (14개동 주민센터)	방문간호 사무실 확보	5	∙ 확 보(5점) ∙ 부분확보(3점)	100%	5점
	예산 집행률		집행액/예산액	90% 이상	5	∙ 90% 이상(5점) ∙ 80% 이상(3점) ∙ 80% 미만(2점)	86.79%	3점
과정 평가 (50점)	신규 등록 관리	65세 도래자	65세 신규 등록수	1,706명 (도래자의 60%)	5	∙ 1,706명 이상(5점) ∙ 1,600명 이상(3점) ∙ 1600명 미만(2점)	2,054명	5점
		70세 도래자	70세 신규 등록수	1,436명 (도래자의 60%)	5	∙ 1,436명 이상(5점) ∙ 1,350명 이상(3점) ∙ 1,350명 미만(2점)	1,453명	5점
		65세이상, 빈곤 등	65세이상, 빈곤 등 신규 등록수	1,000명	10	∙ 1,000명 이상(10점) ∙ 950명 이상(7점) ∙ 950명 미만(5점)	1,687명	10점
	집중관리 서비스 제공		집중관리 서비스(명)	140명	10	∙ 140명 이상(10점) ∙ 130명 이상(7점) ∙ 130명 미만(5점)	140명	10점
	맞춤형 지역자원 연계		보건소 내·외 맞춤형 지역자원 연계건수	5,000건	10	∙ 5,000건 이상(10점) ∙ 4,700건 이상(7점) ∙ 4,500건 미만(5점)	9,483건	10점
	역량강화교육 및 사례집담회		역량강화교육 및 사례집담회 교육 횟수	20회	10	∙ 20회 이상(10점) ∙ 15회 이상(7점) ∙ 15회 미만(5점)	51회	10점
결과 평가 (30점)	혈압 조절률		140/90mmHg이하자/ 고혈압등록자의 혈압측정자 수	65%	10	∙ 65% 이상(10점) ∙ 60% 이상(7점) ∙ 60% 미만(5점)	67.51%	10점
	혈당 조절률		공복혈당126 미만, 식후혈당200mg/dl 미만, 당화혈색소 7.0% 미만자/ 당뇨등록자의 혈당측정자수	60%	10	∙ 60% 이상(10점) ∙ 55% 이상(7점) ∙ 55% 미만(5점)	69.52%	10점
	대상자 만족도		만족도 평균점수	90점	10	∙ 90점 이상(10점) ∙ 80점 이상(7점) ∙ 80점 미만(5점)	90점	10점

❍ 평가지표별 평가결과

Ⅴ		사업목표 및 추진개요

1. 비전 및 목적, 추진전략

비전

건강형평성 제고와 어르신 건강수명 연장

목적

- 취약계층 및 어르신 건강인식 제고 및 자가건강관리능력 향상

- 의료비 및 사회적 비용 절감

- 건강형평성 제고 및 사회 연대성 강화

전략

- 보편 가정방문과 건강 설계를 통한 어르신 및 취약계층의 예방적 건강실현

- 의료, 복지 등의 자원 연계

- 소그룹 건강 프로그램 운영을 통한 건강한 마을 조성

- 통합·어르신 방문간호사 모두 동 주민센터 배치하여 업무협력 강화

2. 사업개요

❍ 사업대상

- 65세 도래 및 70세 도래 어르신

- 65세 이상 어르신 및 기초생활 수급자 등 취약계층(빈곤위기가정)

❍ 사업내용

- 65세 및 70세 도래 어르신 보편가정방문

- 취약가구 및 틈새계층 발굴, 등록으로 저소득 주민의 건강증진 기여

- 건강평가에 따른 지속적 건강관리(사례관리) 서비스 제공

- 1:1 맞춤형 지역자원 연계 서비스를 통하여 보건·복지 통합서비스 적기 제공

❍ 서비스 제공 흐름도

대상자 발굴		· 지역보건의료정보시스템 및 주민등록망을 통해 명단 및 연락처 확보 · 국민건강보험공단과 협의를 통해 일반검진자 및 생애전환기검진자 중 검진 사후관리동의자 검진결과 정보 연계 · 구청, 주민센터 등에서 방문 건강관리서비스 대상자로 의뢰된 자 · 전화로 방문 일정 약속
		⬇
대상자 등록 건강평가 군분류		<대상자 등록> · 65세 이상, 취약계층 및 지역사회기관에서 의뢰된 대상자 중 방문 건강관리 대상자로 등록 및 관리에 동의한 경우 <건강평가> · 방문 서비스제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강 위험요인 및 건강문제를 파악 <군분류> · 건강위험도에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 분류
		⬇
지속적 건강관리 서비스 제공		<집중관리군> : 1~2주에 1회 집중관리(1개월에 2~4회) <정기관리군> : 2~6개월에 1회 직접 방문 건강관리서비스 제공 및 보건소 내∙외 기관 연계 <자기역량지원군> : 4개월~1년에 1회 직접 방문하여 건강관리서비스 제공 및 보건소 내∙외 기관 연계
		⬇
건강 재평가		∙ 자기역량 지원군도 필요시 매년 재평가 실시 ∙ 집중관리군은 증상조절 여부에 따라 정기관리군 또는 자기역량지원군으로 분류

3. 사업목표

평가항목	성과지표명				산출방법	2019년 목표	목표치 산출근거
투입 평가 (15점)	방문전담 인력확보				인력수/목표수	24명	□ 찾동간호사 : 동별 1인배치 (총 13명/ 1명 퇴사) □ 통합간호사 : 예산반영(11명)
	예산 집행률			찾동	집행액/예산액 ✕ 100	80% 이상	□ 중도퇴사자 발생으로 인한 인건비 잔액 반영 □ 2018년 실적 반영
				통합		80% 이상
과정 평가 (70점)	신규 등록 관리	65세 도래자			65세 신규 등록수	총 3,600명 - 65,70세 : 2,640명 - 기타 : 960명	□ 2018년 PHIS 실적 반영 □ 2019년 자치구 공동협력사업 지표 반영 : 1인당 신규등록 150명
		70세 도래자			70세 신규 등록수
		65세이상, 빈곤 등			신규 등록수
	방문건강관리서비스				직접방문,내소,전화	30,000건	□ 2018년 PHIS 실적 반영
	집중관리 서비스				집중관리 서비스(명)	120명	□ 방문간호사 1인당 5명 (간호사24명✕대상자5명)
	이동진료 서비스 (경로당, 장애인복지관)				이동진료 서비스(명)	600명	□ 2018년 실적 반영(내부자료)
	소그룹 프로그램 (건강소모임/ 생활체육지도자 사업)				<소그룹 프로그램> : 11개동×4회=44회 <생활체육지도자 사업 > : 3개동×24회	116회	□ 2019년 자치구 공동협력사업 지표 반영 : 건강소모임 2개동 이상 (동별 4회 이상)
	맞춤형 지역자원 연계				보건소 내·외 맞춤형 지역자원 연계건수	7,000건	□ 2018년 PHIS 실적 반영 □ 2019년 자치구 공동협력사업 지표 반영 : 1인당 200건
	역량강화교육 및 사례집담회				역량강화교육 및 사례집담회 교육 횟수	24회	□ 사례관리 집담회 또는 운영회의, 직원역량강화교육 : 월 2회
	사업 모니터링(실적보고)				분기별 모니터링 수	4회	□ PHIS 모니터링 및 서울시 보고
결과 평가 (15점)	증상 조절		혈압 조절률		140/90mmHg이하자/고혈압등록자의 혈압측정자 수	67%	□ 2018년 PHIS 실적 대비 동일 수준
			혈당 조절률		공복혈당126 미만, 식후혈당200mg/dl 미만, 당화혈색소 7.0% 미만자/ 당뇨등록자의 혈당측정자수	67%	□ 2018년 PHIS 실적 대비 2.5% 하향 조정 □ 혈압조절률과 동일하게 설정
	대상자 만족도				만족도 설문지 평균점수	93점	□ 2018년 실적 대비 3점 상향

4. 인력 운영 계획

❍ 추진인력

구 분	인 원	업무 내용
방문보건팀장	1명	총괄, 조직관리 등
담당자(주무관)	2명	사업기획 및 평가, 실적관리, 인력·물품·예산 관리 등
동 방문간호사	방문간호사 24명	동별사업계획 및 평가, 대상자 가정방문

❍ 방문간호사 운영 계획

행정동	총계	찾·동간호사 (시비100%)	통합간호사 (국:시:구=50:15:35%)		비고
		무기계약직	기간제	시간선택제 임기제
14개동	24	13	4	7
충현동	2	1	0	1
천연동	2	1	0	1
북아현동	1	1	0	0	1명
신촌동	1	1	0	0	1명
연희동	2	1	0	1
홍제1동	2	1	1	0	기간제
홍제2동	1	0	0	1	1명
홍제3동	2	1	0	1
홍은1동	2	1	1	0	기간제
홍은2동	2	1	0	1
남가좌1동	1	1	0	0	1명
남가좌2동	2	1	1	0	기간제
북가좌1동	2	1	0	1
북가좌2동	2	1	1	0	기간제

※ 지역중심 업무협력 : 인구 수에 비례하여 방문간호사를 1명 또는 2명                         배치, 방문간호사가 2명인 동은 담당지역을 나눠                        찾·동 및 통합방문사업을 운영함

Ⅵ		세부추진계획

1. 취약계층 등록관리

가. 취약계층 발굴 및 방문건강관리서비스 제공

목 적

1:1 찾아가는 서비스를 통하여 의료 사각지대 해소 및 삶의 질 향상

대 상

순 위	기 준
1순위	기초생활보장수급자 중 건강위험군, 질환군
2순위	차상위계층 중 건강위험군, 질환군
3순위	1순위, 2순위에 해당되지 않는 다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인 중 건강위험군, 질환군
4순위	타부서 및 지역사회 기관으로부터 건강문제가 있어 의뢰된 건강위험군, 질환군

목 표

취약계층 신규 등록자 수 : 960명

내 용

취약계층 발굴 및 군별 맞춤형 건강관리서비스 제공

구 분	집중관리군	정기관리군	자기역량지원군
대 상	-조절되지 않는 고혈압·당뇨 환자 -허약노인 판정점수 4~12점 -중증 우울자 -인지기능 저하자	-고혈압·당뇨 등의 건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상이 있으나 조절가능한 대상자	-고혈압·당뇨가 조절되거나 정상인 대상자
방 법	1~2주에 1회 이상 방문 8~12회 집중관리	2~6개월에 1회 방문	4~6 개월에 1회 방문
내 용	-중증우울자(10 ~15점) : 정신건강증진센터 및 자살예방센터 연계 -인지기능 저하자 : 치매지원센터 연계 및 지속적 사례관리 -관리 후 증상조절 여부에 따라 군 재분류 : 집중관리 마지막 요구도조사와 건강면접조사 재평가 시 선정된 문제가 해결되지 않은 경우 정기관리군으로, 해결된 경우 자기역량지원군으로 군 재분류 -1:1 개별 허약예방 프로그램 적용	건강측정, 건강행태개선, 만성질환관리 등	건강측정, 건강행태개선, 만성질환관리 등

방 법

보건소		⇔	가정 및 지역사회
∘방문간호사 동주민센터 배치			∘취약가구 발굴 및 구사회학적 특성 조사 ∘보건소 및 타부서 의뢰
	⇘		⇙
	방문건강대상자 등록 관리
	∘맞춤형 방문건강관리 서비스 ∘방문요구도에 따른 CARE PLAN 작성 관리

나. 취약계층 이동진료

목 적	경로당 및 장애인 복지관을 이용하는 노인 및 장애인과 거동불편자에 대한 의료접근도 향상과 만성질환 관리
대 상	노인, 장애인, 거동불편자
목 표	경로당 양방순회진료 : 150명 장애인 무료진료 : 200명 거동불편자 방문진료 : 250명
내 용	매월 1회 경로당과 장애인복지관, 거동불편자의 가정을 직접 찾아가서 진료 서비스 제공 진료서비스와 병행하여 보건교육 프로그램 제공 보건소 팀간 및 각종 지역자원 연계를 통한 삶의 질 향상
방 법	사업대상 선정 및 사업계획, 프로그램 선정, 추구관리 내□외부 지역자원 이용 및 지원

2. 어르신 등록관리

가. 만 65세 및 70세 도래 어르신 보편방문

목 적

어르신의 포괄적 건강평가·설계를 통한 다양한 건강관리 서비스를 제공함으로써 건강수준

향상, 건강수명 연장으로 어르신 삶의 질 향상

대 상

65세 도래자(1954년생), 70세 도래자(1949년생)

목 표

만 65세 및 70세 도래 어르신 신규 등록 : 2640명

내 용

65세, 70세 도래 어르신 건강 평가

- 기초생활수급자, 독거노인 등 취약계층 대상으로 건강관리 서비스를 제공하였던 기존 방문건강관리사업에서 만 65세 및 70세 어르신에 대한 보편 건강관리로 확대

- 어르신 포괄건강평가 도구를 활용한 개인별 건강평가 실시

【어르신 포괄건강평가 도구】

✓ 19세 이상 건강조사표

· 건강행태, 신체사정, 건강검진, 만성질환 이환 조사, 정신건강 의뢰서

✓ 65세 이상 건강조사표

· 기초측정(허약 유무 및 정도), 노인우울검사, 구강검사

✓ 치매선별검사(MMSE-DS) <동의 시>

· 검사한 치매선별검사지 치매지원센터에서 활용할 수 있도록 치매지원센터에 자료 제공

✓ 알코올 의존도 검사

건강평가 결과를 근거로 맞춤형 건강 설계 실시

- 맞춤형 건강정보 제공 및 교육, 지역사회 자원 연계 등 서비스 제공

- 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 분류하여 등록

방 법

14개 동주민센터에 방문간호사를 모두 배치하여 서비스 접근도 향상

- 14개 동 사업 수혜대상자 비율에 맞추어 11개동에 2명 배치, 4개동은 1명 배치

군별 맞춤형 건강관리 서비스 제공

- 건강행태 및 요구도에 따라 군분류하여 만성질환 관리, 합병증 예방, 건강증진 등 맞춤형 건강관리 서비스 제공

보건소 타부서 및 지역사회자원 연계를 통한 보건 · 복지 통합서비스 제공

나. 소그룹 프로그램(건강소모임, 생활체육지도자 협력사업) 운영

목 적	만성질환 어르신 및 허약노인 등에 대한 건강 프로그램 운영으로 자가관리능력 향상
대 상	만성질환 어르신, 허약노인 등
목 표	소그룹 프로그램 운영 : 11개동(동별 4회) 찾동-생활체육지도자 협력사업 운영 : 3개동(동별 24회)
내 용	소그룹 프로그램(건강소모임) 운영 : 관내 경로당(104개소), 동 주민센터, 체육관 등 동별 여건에 맞는 장소를 선택하여 소그룹 건강 프로그램 운영 - 장 소 : 동별 1개 그룹(총 11개 그룹) - 내 용 : 만성질환자 관리(고혈압, 당뇨 등) 및 허약노인 관리(관절염 예방 및 관리 운동 등) 등 동별 특성에 맞는 주제 선정, 지역주민리더 활용 찾동-생활체육지도자 협력사업 운영 - 장 소 : 동주민센터 헬스장, 경로당 등 - 내 용 : 찾동 방문간호사가 발굴한 규칙적인 운동이 필요한 신체 허약 주민대상의 소집단(10~20명) 맞춤형 운동 프로그램 운영 - 운영방법 : 1회 40분, 주 2회, 총 12주 프로그램
방 법	추후 동별 세부추진계획 수립 예정

3. 집중관리 서비스 제공

목 적	질환에 따른 우선순위 설정으로 지속적인 건강관리서비스를 제공하여 건강생활 실천 지원
대 상	방문건강관리사업 등록 대상자 중 지속관리가 필요한 대상자
목 표	집중관리 서비스 : 방문간호사 1인당 5명(방문간호사 2명있는 동은 총 10명)
내 용	만성질환, 독거, 거동불능, 취약가족 등 건강위험도가 매우 높고 긴급한 중재가 요구되는 대상자 집중관리 서비스 흐름도 허약 상태별 프로그램 적용 전략

목 적	보건소 내 ․ 외 자원 연계를 통한 적절한 보건 ․ 복지서비스 제공으로 통합 관리서비스 제공
대 상	방문건강관리 등록대상자 중 보건 ․ 복지서비스 연계 필요 대상자
목 표	보건·복지 연계건수 : 7,330건
내 용	보건서비스 1. 보건소 내 : 금연, 절주, 신체활동, 영양, 비만, 구강, 심뇌혈관질환예방, 대사증후군 관리, 모자보건, 노인건강프로그램, 치매지원센터, 정신건강증진센터, 건강검진, 재활서비스, 의료비지원 등 2. 보건소 외 ① 의료급여 사례관리사업 - 대 상 : 의료급여 사례관리 대상자 중 지속적 건강관리가 필요한 자 - 내 용 ․ 사회복지과 생활보장팀으로부터 의료급여 사례관리 대상자 중 질환으로 지속적 건강관리가 필요한 대상자 명단 확보 ․ 의뢰된 대상자는 건강문제 및 건강위험요인에 따라 군분류 실시 후 건강관리 서비스 제공 ② 개안수술지원 - 연계자원 : 한국실명예방재단 - 대 상 : 안과전문의에 의한 진단을 받고 수술이 필요하다고 인정받은 환자 (기초수급자, 차상위본인부담경감자, 기준 중위소득 60% 이하) - 내 용 : 초음파검사비 등 사전검사비, 수술비, 수술관련 재료비, 안경･돋보기 구입비 등 개안수술비 총액 중 본인부담액 전액 지원 ③ 무료틀니 연계사업 - 연계자원 : 한국의료봉사회, 연세대 세브란스 치과병원 - 대 상 : 65세 이상, 7년 이내 동일틀니 미시술자 - 내 용 : 무료틀니제작, 무료수리 및 진료 ④ 무릎 인공관절수술 지원 연계 - 연계자원 : 성민병원, 가자연세병원(간병비 포함) - 대 상 : 무릎 인공관절수술이 필요한 저소득층 - 내 용 : 검사비, 진료비, 수술비 지원 ⑤ 301네트워크 사업 연계 - 연계자원 : 서북병원, 서울대병원, 대한의료사회복지사협회 - 대 상 : 취약계층 - 내 용 : 검사비, 진료비, 수술비 지원 ⑥ 일차 의료 만성질환관리 시범사업(‘19. 1. 14. ~) - 사업내용 : 동네 의원 중심의 만성질환자 포괄적 관리 서비스 제공 · 서대문구의사회 : 관내 20개소 의원과 협약, 사업참여의원 관리 · 국민건강보험공단 : 요양급여비용 지급, 보건소 등 연계 및 협력 · 의료기관 : 고혈압, 당뇨병 환자 대상 일차의료 만성질환관리서비스 제공, 필요시 타의료 기관, 보건소, 공공·민간 자원 연계(참여의료기관 : 연희제일의원 외 19개소)

4. 맞춤형 지역자원 연계서비스 제공

내 용	복지서비스 ① 통합사례관리 - 사례관리 : 1개월 이상의 중장기적 개입이 필요한 대상 연계 - 서비스연계 : 1개월 미만의 단기적 개입 또는 단순서비스연계가 필요한 대상 연계 - 지원내용 : 진단비, 생활지원비, 교육 ․ 훈련비 보조, 기타 서비스 연계 ② 주거환경개선 - 연계자원 : 동 주민센터 사회복지사, 사회복지과 복지자원팀 - 대 상 : 방문건강관리 대상자 중 주거환경이 열악한 가정 - 내 용 : 도배, 장판, 싱크대 ․ 옷장 ․ 냉장고 교체, 현관문 수리, 방충망, 환풍기 설치 등 집수리 ③ 그 외 밑반찬 지원, 복지관련 바우처(노인돌보미, 재가관리사, 장애인활동보조, 가사간병방문 등)

5. 폭염•한파대비 건강관리

목 적

계절 및 자연재난 관련 사전 안전교육 및 상담을 통한 자가 건강관리 역량 강화

대 상

방문건강관리 대상자 중 폭염 한파에 취약한 어르신 및 만성질환자 등

내 용

사업수행 체계

① 상황 발생 대비평상시 건강관리교육

- 낙상예방, 화재 및 안전사고 예방 교육

- 호흡기질환관리, 만성질환 관리, 투약관리 등

- 응급상황 시 필요한 비상연락처 안내(119)

② 폭염ㆍ한파 대비 행동요령 및 건강관리수칙 교육

③ 방문 및 전화 시 사전 안전점검 시행

④ 쉼터 및 연락처 안내

⑤ 특보 발령시 신속히 안내 : 문자, 전화, 방문 등

사업내용

① 건강검진 대상자 확인 및 검진 안내

② 환절기 황사 대비 건강관리

③ 여름철 폭염ㆍ호우 대비 건강관리

④ 겨울철 한파 대비 건강관리

⑤ 지진 등 재난 대비 건강관리 등

방 법

※ 사업 흐름도

대상자 파악		방문건강관리		지역사회 자원연계
•동 방문간호사 배치 •취약대상자 파악 •재난취약 거주시설 파악 (비닐하우스,옥탑 등)		•현장밀착형 건강관리 (방문간호, 방문진료 등) •특보 시 안부전화 •취약지역 집중관리 •폭염 및 한파, 재난 대비 행동요령 교육		•쉼터 안내 •긴급상황 발생시 활동지원 (119, 응급의료센터, 병원 이송 등) •전기고장, 일러고장 등 환경개선 의뢰

6. 서비스 질적 향상

가. 방문간호사 직원역량강화 교육

목 적

방문간호사와 원활한 의사소통 및 직무능력 향상으로 전문성 강화 및 내실화 기여

대 상

방문간호사

목 표

역량강화교육 개최건수 : 15회

내 용

중앙교육 : 중앙공통교육, 직무심화교육, 신규자교육, 전산교육

자체교육 : 보건소 내 자원 활용하여 사업 관련 교육 실시

교육일정(교육일정은 강사 및 내부사정에 의해 변경될 수 있음)

월	일 / 교육시간	내 용	강 사
1	17일(목)	교육 : 한글문서(공문서) 만들기(1)	오상열
	31일(목)	교육 : 한글문서(공문서) 만들기(2)	오상열
2	8일(금)	교육 : 업무에 활용하는 파워포인트(1)	오상열
	21일(목)	교육 : 업무에 활용하는 파워포인트(2)	오상열
3	14일(목)	교육 : 지역사회 사례관리 방법	김인아 (서울대학교 교수)
	28일(목)	1. 사례발표 : 조민경(충현동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
4	11일(목)	교육 : 정신질환자의 이해 및 관리 연계방법	정신건강전문요원 (정신건강복지센터)
	25일(목)	사례발표 : 우인재(홍은1동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
5	9일(목)	교육 : 2019년 치매관리사업 전반의 이해	변복희 (서대문치매지원센터)
	23일(목)	사례발표 : 오영화(신촌동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
6	13일(목)	교육 : 장기요양등급 신청방법 및 절차	건강보험장기요양센터장
	27일(목)	사례발표 : 정미희(홍은2동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체운영
7	11일(목)	교육 : 어르신 눈예방관리 교육	실명예방재단
	25일(목)	1. 사례발표 : 정재봉(홍제1동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
8	8일(목)	교육 : 어르신 근력강화운동 방법	박이준 종로구웰니스센터 운동처장사
	22일(목)	1. 사례발표 : 이민선(북가좌2동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
9	26일(목)	교육: 취약계층 결핵 및 감염병 예방교육	오수현 (결핵협회)
10	10일(목)	교육 : 암환자 관리방법 교육	장현진 (서대문구간호사회)
	24일(목)	1. 사례발표 : 김영미(옹은2동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
11	14일(목)	교육 : 고혈압,당뇨 등 만성질환자 식이요법	김남희 (영양사)
	28일(목)	1. 사례발표: 박소향(연희동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
12	12일목)	1.사례발표 : 백정순(남가좌2동),치매지원(정신건강)센터 2. 사업운영 개선사항 및 애로사항 논의	자체 운영
	26일(목)	1. 2018년 성과 분석 및 평가	자체 운영

나. 운영회의 및 사례집담회 운영

목 적	방문간호사와 원활한 의사소통 및 지역주민건강문제 해결을 함께 모색함으로써 방문 건강관리서비스 향상에 기여
대 상	방문간호사, 타부서 연계사업 기관 담당자 등
목 표	사례집담회 및 운영회의 개최건수 : 9회
내 용	방문건강관리사업 대상자 사례관리 및 업무정보 공유 방문건강관리사업 문제점, 사업방향, 활성화 방안 등 논의

다. 만족도 조사

목 적	전문인력의 질관리 모니터링과 더불어 서비스에 대한 만족 정도, 불만족 이유, 시정요구사항 등을 파악하여 방문건강관리 사업의 개선방안을 마련
대 상	방문건강관리 등록대상자
목 표	대상자 만족도 : 93점
내 용	설문시기 : 연중, 서비스 종결시 설문인원 : 총 480명 표집방법 : 전문인력별로 각 20명을 표본추출(전문인력 24명×대상자 20명) 설문내용 : 서비스에 대한 전반적 만족도, 개선사항 등 결과활용 - 조사결과 ‘불만족’에 대해서는 feed-back하여 개선 조치 - 결과에 대한 분류 및 분석 자료는 직원교육으로 활용

Ⅶ		추진일정 및 소요예산

1. 추진 일정

세 부 사업명	구 체 적 사업내용	추 진 일 정 (월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
신규 등록관리	취약계층 등록관리	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
	만65세, 70세도래자 보편방문	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
이동진료 서비스		➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
건강관리 및 집중관리서비스		➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
소그룹 프로그램(건강소모임)				➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
폭염ㆍ한파 집중관리		➡	➡					➡	➡			➡	➡
보건-복지 연계 통합관리서비스		➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
서비스 질적 향상	사례집담회 및 역량강화	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡
	만족도 조사			➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡	➡

사업명	예산비율	구분	예산액	세부산출내역
통합 방문 건강 관리 사업	기금50% 시비15% 구비35%	계	167,330
		인건비	132,980	ㅇ 기간제 방문간호사 4명 인건비
		사무관리비	9,400	ㅇ 방문건강관리사업 홍보물, 사무용품 구입 등
		업무추진비	1,000	ㅇ 방문건강관리사업 방문간호사 회의 등
		의료 및 구료비	14,000	ㅇ 방문건강관리 의료용품 구매
	구비 100%	사무관리비	9,050	ㅇ 폭염예방홍보물, 위탁교육비, 피복비 등
		공공운영비	900	ㅇ 방문간호차량 유지비, 의료용품 유지비 등
어르신 방문 건강 관리 사업	시비 100%	계	764,605
		인건비	717,605	ㅇ 무기계약직 방문간호사 13명 인건비
		사무관리비	6,800	ㅇ 방문건강관리사업 홍보물, 강사료 등
		맞춤형복지제도 시행경비	25,200	ㅇ 방문간호사 맞춤형복지포인트(1인당 1,800천원)
		업무추진비	1,200	ㅇ 소그룹프로그램(건강소모임) 운영
		의료 및 구료비	8,800	ㅇ 의료용품 구매(혈당스트립, 알코올스폰지 등)
	구비 100%	사무관리비	4,900	ㅇ 워크숍 관련 강사료, 체험비 등
		공공운영비	100	ㅇ 워크숍 관련 보험료
총 계			931,935천원

2. 소요 예산                                      (단위:천원)

Ⅷ		사업평가 계획

1. 평가 목적

❍ 사업의 효율성과 대상자의 건강수준 평가

❍ 사업 운영 전반에 대한 평가를 통해 성과와 문제점 등을 파악하고 미비점을 보완하여 사업을 효율적이고 원활하게 추진

❍ 평가결과 피드백을 통하여 추후 사업계획에 반영

2. 평가 방법

❍  자체평가

- 평가 시기 : 분기별 모니터링 및 사업종료 후 최종평가 실시

- 평가 기준 : 평가지표에 의한 투입(15), 과정(65), 결과(20) 평가

- 85점 이상 우수, 70~84 보통, 70점 미만 미흡

❍ 시 자치구 공동협력사업 평가

지표정의

배점척도

방문건강관리 등록 및 서비스 질 관리(9점)

= ➀ {(	신규등록가구수	) × 100}×0.5
	신규등록가구 목표수

+ ➁{(	보건분야 자원연계 건수	) × 100}×0.3
	보건분야 자원연계 목표수

+ ➂{(	찾동 건강소모임 운영수	) × 100}×0.2
	찾동 건강소모임 운영 목표수

<산식설명>

➀방문건강관리 신규 등록가구수 : 건강관리 서비스를 제공하기 위해 신규 등록한 가구수

(목표수 : 1인당 100건)

➁보건분야 자원연계  건수: 보건소 내 · 외부로 연계 의뢰한 건수로 병·의원, 치매 안심센터 등 보건 분야 자원연계 실적(목표수 : 1인당 200건)

➂찾동 건강소모임 운영 수 : 건강 소모임의 수

(목표수 : 보건소당 2개 소모임, 1개 모임당 4회 이상 운영)

∘ 방문건강관리 등록 및 서비스 질 관리 (9점)

<목표달성>

□ 100% 이상 : 9점

□ 90%~100% 미만  : 8점

□ 90% 미만 : 7점

3. 평가 지표

영 역	평가지표			산출방법	목표량	배 점	평가기준
투 입 평 가 (15점)	인력확보 및 운영			방문간호사 인력 운영 수	24명	5	∙ 100% 확보(5점) ∙ 90% 확보(3점) ∙ 80% 확보 미만(1점)
	예산 집행			집행률(집행액/예산액*100)	80%	5	∙ 80% 이상(5점) ∙ 78% 이상(3점) ∙ 78% 미만(1점)
	예산 및 장비 확보			예산 및 장비 확보 여부	확보	5	∙ 확 보(5점) ∙ 부분확보(3점) ∙ 미확보(1점)
과 정 평 가 (70점)	신규 등록 관리	65세 도래자		신규 등록자 수 - 65, 70세 : 2,640명 - 65세이상, 빈곤 등 : 960명	3,600명	20	∙ 3,600명 이상(10점) ∙ 3,300명 이상(7점) ∙ 3,300명 미만(5점)
		70세 도래자
		65세이상, 빈곤 등
	방문건강관리서비스			직접방문, 내소, 전화제공 건수	30,000건	20	∙ 30,000건 이상(5점) ∙ 27,000건 이상(3점) ∙ 27,000건 미만(1점)
	소그룹 프로그램 (건강소모임, 생활체육지도자사업)			프로그램 운영 횟수 - 소그룹 : 11개동×4회=44회 - 생활체육지도자사업 : 3개동×24회	116회	5	∙ 116회 이상(5점) ∙ 100회 미만(2점)
	집중관리 서비스			집중관리 등록 대상자 수 (방문간호사 1인당 5명)	120명	5	∙ 120명 이상(5점) ∙ 120명 미만(2점)
	이동진료 서비스 (경로당, 장애인복지관)			이동진료 서비스(명, 연인원)	600명	5	∙ 600명 이상(5점) ∙ 550명 이상(3점) ∙ 550명 미만(1점)
	맞춤형 지역자원 연계			보건소 내·외 맞춤형 지역자원 연계건수	7,000건	5	∙ 7,000건 이상(5점) ∙ 6,500건 이상(3점) ∙ 6,500건 미만(1점)
	역량강화교육 및 사례집담회			역량강화교육 및 사례집담회 교육 횟수	24회	5	∙ 24회 이상(5점) ∙ 20회 이상(3점) ∙ 20회 미만(1점)
	사업 모니터링(실적보고)			분기별 모니터링 수	4회	5	∙ 4회 이상(5점) ∙ 2회 이상(3점) ∙ 2회 미만(1점)
결 과 평 가 (15점)	만성질환관리		혈압 조절율	140/90mmHg이하자/고혈압등록자의 혈압측정자 수	67%이상	5	∙ 67% 이상(5점) ∙ 65% 이상(3점) ∙ 65% 미만(1점)
			혈당 조절율	공복혈당126 미만, 식후혈당200mg/dl 미만, 당화혈색소 7.0% 미만자/ 당뇨등록자의 혈당측정자수	67%이상	5	∙ 67% 이상(5점) ∙ 65% 이상(3점) ∙ 65% 미만(1점)
	대상자 만족도			만족도 설문지 평균점수	93점	5	∙ 93점 이상(5점) ∙ 90점 이상(3점) ∙ 90점 미만(1점)

붙임 : 만족도 조사 설문지 1부.  끝.

[붙임1]

방문건강관리사업 주민만족도 조사

◐ 자료 분류용 질문 ◐

1) 성    별 : 1. 남자         2. 여자

2) 연 령 대 :       대

동 방문간호사:

문 항		전혀 아니다	아니다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		0	4	10	18	20
1	○○님의 건강문제와 질환에 대한 적절한 설명을 들으셨나요?
2	방문간호사가 방문 시 기본적인 건강상태를 측정하였나요?
3	○○님의 미해결 건강문제에 타기관에 연계가 되었나요?
4	○○님은 전체적인 방문간호서비스에 만족하시나요?
5	○○님은 앞으로 방문간호사의 서비스를 주위 다른 분들에게 권유할 의향이 있으세요?
6	앞으로 보건소 어르신 방문간호사의 서비스에서 추가적으로 해주었으면 좋겠다고 생각하시는 것이 있습니까?( )

◈설문에 응해 주셔서 감사합니다 ◈