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	서울특별시어린이병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	환자안전 주의경보 발령 알림(잘못된 혈액형의 수혈오류 발생)

1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다.

2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자      안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2018.7.30.(월)      기준으로 아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 알려 드리오니 잘못된 수혈로      인한 환자안전 사고가 발생하지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.

가. 주의경보: No. PSA_4-나_2018005

나. 발령일: 2018.7.30.(월)

다. 환자 안전사고 주요 내용

- 잘못된 혈액형의 수혈 오류 발생 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

□ (사례 1) B(+)형 환자 혈액형 검사 후 전산에 O(+)형으로 잘못 입력하였으나 진단           검사의학과 이중확인 지연됨. 보호자 상주하지 않는 치매환자에게 다른 혈액형의           혈액이 수혈된 것을 뒤늦게 발견함

□ (사례 2) 마취과 간호사 근무교대(인계) 중 다른 환자의 혈액을 수술실에 전달           하는 과정에서 이중확인을 누락함. 수술 중 과다출혈 발생한 O(+)형 환자에게           B(+)형 농축적혈구 2팩을 25분 간 급속 수혈함. 다른 혈액형 수혈했음을 인지           하고 항히스타민제 투여 및 수액 주입하였으나 수술종료 후 호흡곤란, 산소포화도           저하로 기도삽관 후 인공호흡기 치료함

라. 의료기관 주의사항

위해 유형: 수혈 후 호흡곤란, 혈뇨 등 이상징후 발생

주의 대상기관: 수혈을 시행하는 모든 보건 의료기관

붙임: 환자안전 주의경보 자료(잘못된 혈액형의 수혈오류 발생)1부.  끝.

	서울특별시어린이병원장
수신자	진 료 부 장,약 제 과 장,원무과장
★전문관	이복남		사무관	김은수		어린이병원장	08/06 김재복
협조자
시행	간호부-8115	(		)	접수		(		)
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