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	서울특별시서북병원
수신	국립중앙의료원장
(경유)
제목	결핵안심벨트 취약계층 결핵환자 치료비 지급신청(1월분)

1. 귀 병원의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 2016년 시행중인 결핵안심벨트 협약기관 간 지원사업 중 취약계층 결핵환자 치료비를 아래와 같이 지원하고 지급 신청하오니 입금조치하여 주시기 바랍니다.

가. 지원내역

(단위 : 원)

연번	환자명	치료유형	보험유형	입원기간	발생의료비	청구(지원)비용
1	김**	입원	건강보험	16.1.23-16.1.25	98,160	72,510
합 계						72,510

(* 환자 퇴원후 자격변경으로 수정후 재신청 )

나. 입금은행 : 우리은행

다. 입금계좌 : 138-05-089793

라. 예 금 주 : 서울특별시서북병원

마. 예산과목 : 민간경상보조사업, 환자진료비, 취약계층치료비

붙임 : 1. 사업비지급요청서 1부.

2. 사업자등록증 사본 1부.

3. 통장사본 1부.

4. 상담기록지 1부.

5. 진료비계산서 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	임재규		원무과장	02/11 김종환
협조자
시행	원무과-2249	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)