[붙임 2]

외국인환자 유치활동 지원사업 보조금 교부신청서

1. 신청기관

기관명					대표자
주소					전화번호
사업자등록번호					FAX
외국인환자 유치기관등록번호
담당자	직 위		부 서		휴대폰
	성 명				이메일

2. 지원내역

통역

연번

일자

환자명

신청언어

통역자

통역시간

통역분야

소요비용

(총지급액)

번역

연번

일자

번역구분

(번역, 작문)

신청언어

번역자

번역페이지

(A4 기준)

번역분야

소요비용

(총지급액)

소요비용

총사업비	지방보조금(지원금)	자기자금부담액(의료기관)
원	원	원

3. 교부금 신청

교부신청액	금 원
금융기관		예금주
계좌번호

위와 같이「외국인환자 유치활동 통ㆍ번역 지원사업」보조금 교부신청서를

제출합니다.

2022.     .     .

협력기관명:

협력기관 대표자 :              (인)

강남구청장 귀하

(제출서류) : 사업자등록증 사본, 통장 사본, 지출증빙서류(계좌이체 확인서, 입금 증명서 등)