붙임 1		장애친화 산부인과 지정신청서 양식

장애친화 산부인과 지정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

의료기관명

요양기관 기호

주소

□□□□□

전화번호

팩스번호

개설자(대표자) 성명

생년월일

담당자

성명

직위

전화번호

전자우편주소

위와 같이 장애친화 산부인과 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 장애친화 산부인과 사업계획서 15부

2. 장애친화 산부인과 사업계획서가 담긴 USB 2개

수수료

없 음

처 리 절 차

신청인	▶	보건복지부	▶	보건복지부	▶	신청인
신청서 작성		접수 ‧ 검토 ‧ 확인		지정 여부 결정		결과 통보